大学生献血情况调查表

亲爱的同学你好！我们希望通过此次调查，了解大学生无偿献血行为及其影响因素。你的真实回答对我们了解当前大学生的实际情况非常重要，回答无对错之分，非常感谢大家的真诚合作！

Q1：您的性别是

男

女

Q2：您所在的年级

大一

大二

大三

大四

研究生

Q3：您是通过哪种宣传方式了解无偿献血的

电视宣传

网络

报纸宣传

由他人口中得知

传单

其他

Q4：您清楚无偿献血后自己及家人可以享受的优惠政策么

完全知道

知道一些

完全不知道

Q5：您的家人支持您无偿献血么

支持

不支持

不愿家人了解自己是否献血

Q6：您觉得参加献血的阻力是

亲人，朋友的阻止

自身的恐惧心理

工作学习紧张，没有时间

影响身体健康

身体条件不符合献血标准

没有阻力

担心献血可能患传染病

其他

Q7：您会以什么态度对待身边的无偿献血行为

鼓励支持

好心劝阻

冷嘲热讽

漠不关心

Q8：您参加过无偿献血么

是

否

Q9：您没参加无偿献血的最主要原因是

担心采血用具的卫生安全

时间不合适

家人或朋友反对

自己的血型在血库的库存已满

担心对身体有影响

其他

Q10：您参加过无偿献血的次数是

1次

2次

2次以上

Q11：促使您参加无偿献血的原因是

受他人行为的影响

献血有益健康

无偿献血后的用血偿还政策

献血是一件有意义的事

同学拉来的

获得献血证，增加精神文明分数

其他

Q12：您是否愿意定期参加无偿献血

愿意

不愿意