居民日常用药情况调查
科普小知识2020-11-07 23:58:18
...
您好，我是一名牡丹江师范学院的学生，为能了解各年龄段居民的日常用药情况，特进行此次调查，希望您能抽出您宝贵的时间参与调查，谢谢您的合作！
Q1：您的性别？
男
女
Q2：您的年龄？
0-10岁
11-18岁
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
Q3：您的身高、体重？
身高____________
体重____________
Q4：您近五年来的身体状况怎样？
十分健康
良好，没什么大病
身体情况较差
Q5：您近两个月的用药？
处方药（最多五项）____________
非处方药（最多五项）____________
Q6：您近五年的疾病情况？
| 疾病名称 | 持续时间 | 是否住院 | 服药情况（用药、口服药、肌肉注射、静脉注射） | 所用药品名称 | |
| 1 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 2 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 3 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 4 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 5 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
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