慢性蝶窦炎

1、概述

由于蝶窦位置较深，鼻镜检查照明不足，看不到其开口情况，再加蝶窦炎的症状不明确，因而认为蝶窦炎的发病率是最低的。近年来由于冷光源鼻内窥镜的问世，可以利用各种视角，以提高其鼻内各处的照明度和可见度，克服了视野的限制，因而慢性蝶窦炎的发病率也明显提高。

2、病因

病因与慢性筛窦炎相同。病理改变据58例鼻内窥镜检查，单发的蝶窦炎占34%，与后组筛窦炎并存者占14%，与前组鼻窦炎并存者占19%，全鼻窦炎者占33%。

3、临床表现

本病患者有一部分无任何主诉症状或症状不显著。仔细询问可有下列症状：

1.头痛

常位于眼球之后，以头顶、枕部为甚，夜间或饮酒后加剧。

2.反射性神经痛

可有面痛、牙痛、乳突、颈部、肩背等处神经痛。

3.嗅觉障碍

常为原因不明的嗅觉丧失。

4.头晕

步履不稳，左右摇摆，但无定向偏斜，与耳性眩晕不同。

5.后鼻滴涕

可在低头时或头位变动时有脓性分泌物自后鼻孔流至咽部，吐出后症状暂时缓解。

4、检查

1.X线

鼻额位可见筛窦阴影模糊和病变范围。

2.CT扫描

冠状面扫描可见筛窦黏膜增厚及筛顶有无骨质破坏，轴位扫描可见病变前后范围及纸样板有无缺损或骨质破坏。

3.试验穿刺

先用含肾上腺地卡因棉片使中鼻道收缩，并行黏膜表面麻醉，再用5号长针头刺入筛泡，注入少量灭菌生理盐水，抽出，检查是否混浊，也可做细菌培养和抗生素敏感试验。此法有一定难度和危险性，须由有经验的医师操作。

5、鉴别诊断

与慢性鼻炎，急性鼻窦炎，慢性额窦炎，慢性筛窦炎相鉴别。

6、治疗

1.药物疗法

负压置换术；麻黄素；抗生素；皮质类固醇；酶制剂；蝶窦冲洗法；蝶窦开口扩大术；蝶窦前壁凿开术

2.保守疗法

负压置换术效果尚好，可在1%麻黄素液中加适量抗生素、皮质类固醇、酶制剂等。

3.手术疗法

（1）蝶窦冲洗法适用于慢性蝶窦炎，经保守疗法效果不佳，检查发现蝶窦口有堵塞，引流不畅，症状显著者。①鼻腔黏膜以1%地卡因（加0.1%肾上腺素）行表面麻醉，然后将长鼻镜置于中鼻甲与鼻中隔之间，把鼻中甲推向外侧，扩宽嗅裂。②用有刻度、前端稍有弯度的导管，经鼻腔嗅裂斜向上插入抵达筛板，由前向后移动，直达蝶窦前壁。当导管恰好在中鼻甲下缘的中心与中鼻甲相交叉时，导管即可进入蝶窦的开口。选用30度视角的内窥镜引导，可以在明视下将导管插入蝶窦口内。③将注射器吸满无菌生理盐水，连接导管先行抽吸，确定有脓液后，嘱患者低头，捧住弯盘，再予冲洗。蝶窦盲目穿刺冲洗有危险性，不宜使用。

（2）蝶窦开口扩大术适用于用上法冲洗蝶窦有困难者。①以1%地卡因（加0.1%肾上腺素）行表面麻醉。将中鼻甲推向外侧，暴露蝶窦前壁，必要时切除中鼻甲后部以扩大视野。②将筛窦钩状刀伸入蝶窦口内，使该口外侧骨壁破碎，然后放入转头蝶窦咬骨钳，扩大蝶窦开口，取出碎骨片，若辨明窦内确有息肉可以取出，但需注意勿损伤蝶窦外侧壁和上壁，以免发生危险。

（3）蝶窦前壁凿开术适用于慢性蝶窦炎，以上述疗法无效，或并发球后视神经炎及颅内感染时。有下列几种手术进路：①鼻中隔进路，鼻中隔双侧表面麻醉，按鼻中隔黏骨膜下切除术，行一侧黏膜切口。剥离黏骨膜扩大范围，直达蝶窦前壁。切开鼻中隔软骨并剥离对侧黏骨膜，向后上方达蝶窦前壁。切除鼻中隔方形软骨及筛骨垂直板，显露蝶窦喙部，向两旁剥离蝶窦前壁黏膜，使前壁得到充分暴露。用骨凿和咬骨钳去除蝶窦前壁，进入蝶窦，使蝶窦得到足够的开放和引流。手术结束时将双侧鼻中隔黏骨膜对拢，填塞双侧鼻腔，次日抽出填塞物。②鼻内筛窦进路，适用于慢性蝶筛窦炎。方法同鼻内筛窦切除术。在开放前组和后组筛窦气房之后，继续向后探查即可发现蝶窦前壁。蝶窦前壁可分成两部，即筛房部（外侧被筛房遮住的一部分）及鼻腔部（露在鼻腔的内侧部分）。筛房部与鼻腔部的面积比例为5：3，打开蝶窦前壁并无困难。③鼻外筛窦进路，适用于霉菌性多发性鼻窦炎，需要广泛探查，以及疑有颅内或眶内感染者。对于一般单发性蝶窦炎，无此必要。④上颌窦进路，适用于慢性蝶筛窦炎兼有慢性上颌窦炎的患者。⑤功能性鼻窥镜筛窦进路，此项新技术已在国内开展，因照明度和可见度比传统方法提高，手术成功率也大为改进。