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胃病相关调查问卷

科普小知识 2023-11-17 15:15:51
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你知道什么叫胃病吗?

Q1:单选题

A .比较清楚

B.不太了解

C .不了解

Q2:你平时晚上几点睡觉?

A.11点以前

B.11~12点

C.12点以后

Q3:你有夜宵的习惯吗?

A.≤1次/周

B.2~4次/周

C.≥4次/周

Q4:你家人有胃病吗?

A. 有

B.没有

C. 不清楚

Q5:你最近一个月有烦心事吗?(包括学习压力,情感问题,家庭问题等)

A. 有

B. 没有

Q6:在日常生活中你有没有吃早餐的习惯?

A. 几乎都吃

B. 偶尔不吃

C. 经常不吃

Q7:请问你日常生活中会不会有胃部的不舒服呢,如果有,最近一个月发作频率是多少呢?

A. 有,小于3次

B. 有,3~5次

C. 有,5次以上

D. 没有

Q8:你觉得你患胃病的原因是什么?

A. 遗传

B. 饮食不规矩,不按时进食,暴饮暴食

C. 作息不规律,熬夜

D. 其他

Q9:你有多久的胃病病史?

A. 三个月以内

B. 4~6个月

C. 6~12个月

D. 一年以上

Q10:如果你有胃肠道疾病,你知道具体是什么病吗?

A. 胃溃疡

B. 十二指肠溃疡

C. 胃炎

D. 其他

Q11:对于自己的胃病,你的态度是?

A. 无所谓

B. 会担心,但不会特别关注

C. 很担心,希望得到帮助

Q12:请问你胃病发作的时候持续多久?

A.15分钟以内

B.15~30分钟

C.30~60 分钟

D.1小时以上

Q13:你是如何发现自己的胃病的?

A. 医生诊断

B. 朋友同学告知

C. 自己猜测

Q14:请问你胃病发作时主要有什么症状?

A. 疼痛

B. 胃胀

C. 呕吐

D. 脸色苍白,冒冷汗

E. 其他

Q15:你平时用何种方法缓解胃病的症状?

A. 忍忍就过了

B. 喝温水

C. 服用胃药

D. 其他

Q16:请问你胃病发作时对你造成什么影响?

A. 可以忍受,不影响正常生活

B. 比较难受,对正常生活影响不明显

C. 难以忍受,明显影响正常生活

Q17:如果我们可以为你的胃病提供适当的帮助,你的态度是?

A. 愿意接受,配合随访(如果愿意,请填上你的电话号码 )

B. 愿意接受,不想随访

C. 不愿接受

Q18:愿意接受随访,请填写你的联系方式

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