胃病相关调查问卷
你知道什么叫胃病吗?
Q1:单选题
A .比较清楚
B.不太了解
C .不了解
Q2:你平时晚上几点睡觉?
A.11点以前
B.11~12点
C.12点以后
Q3:你有夜宵的习惯吗?
A.≤1次/周
B.2~4次/周
C.≥4次/周
Q4:你家人有胃病吗?
A. 有
B.没有
C. 不清楚
Q5:你最近一个月有烦心事吗?(包括学习压力,情感问题,家庭问题等)
A. 有
B. 没有
Q6:在日常生活中你有没有吃早餐的习惯?
A. 几乎都吃
B. 偶尔不吃
C. 经常不吃
Q7:请问你日常生活中会不会有胃部的不舒服呢,如果有,最近一个月发作频率是多少呢?
A. 有,小于3次
B. 有,3~5次
C. 有,5次以上
D. 没有
Q8:你觉得你患胃病的原因是什么?
A. 遗传
B. 饮食不规矩,不按时进食,暴饮暴食
C. 作息不规律,熬夜
D. 其他
Q9:你有多久的胃病病史?
A. 三个月以内
B. 4~6个月
C. 6~12个月
D. 一年以上
Q10:如果你有胃肠道疾病,你知道具体是什么病吗?
A. 胃溃疡
B. 十二指肠溃疡
C. 胃炎
D. 其他
Q11:对于自己的胃病,你的态度是?
A. 无所谓
B. 会担心,但不会特别关注
C. 很担心,希望得到帮助
Q12:请问你胃病发作的时候持续多久?
A.15分钟以内
B.15~30分钟
C.30~60 分钟
D.1小时以上
Q13:你是如何发现自己的胃病的?
A. 医生诊断
B. 朋友同学告知
C. 自己猜测
Q14:请问你胃病发作时主要有什么症状?
A. 疼痛
B. 胃胀
C. 呕吐
D. 脸色苍白,冒冷汗
E. 其他
Q15:你平时用何种方法缓解胃病的症状?
A. 忍忍就过了
B. 喝温水
C. 服用胃药
D. 其他
Q16:请问你胃病发作时对你造成什么影响?
A. 可以忍受,不影响正常生活
B. 比较难受,对正常生活影响不明显
C. 难以忍受,明显影响正常生活
Q17:如果我们可以为你的胃病提供适当的帮助,你的态度是?
A. 愿意接受,配合随访(如果愿意,请填上你的电话号码 )
B. 愿意接受,不想随访
C. 不愿接受
Q18:愿意接受随访,请填写你的联系方式
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