糖尿病合并低血糖
糖尿病合并低血糖是指因为治疗不当而致的血糖持续性过低的现象。糖尿病低血糖的原因可由多种病因造成。不同病因所致的低血糖发生率不同，最常见低血糖原因为胰岛素治疗和磺脲类药物，其发生率约占20%，尤其是第一代磺脲类药物氯磺丙脲最易引起低血糖。轻则出现低血糖症状；重则意识障碍发生低血糖性昏迷。
科普精粹
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1、概述
糖尿病合并低血糖是指因为治疗不当而致的血糖持续性过低的现象。糖尿病低血糖的原因可由多种病因造成。不同病因所致的低血糖发生率不同，最常见低血糖原因为胰岛素治疗和磺脲类药物，其发生率约占20%，尤其是第一代磺脲类药物氯磺丙脲最易引起低血糖。轻则出现低血糖症状；重则意识障碍发生低血糖性昏迷。
2、病因
糖尿病是一种以高血糖为特征的综合征，但在其长期的治疗过程中，尤其是在运用胰岛素和胰岛素促泌剂类药物治疗过程中，低血糖是其比较常见的不良反应，亦是常见的急症之一。
1.胰岛素
（1）胰岛素剂量过大常见于糖尿病治疗的初期和糖尿病的强化治疗期间。
（2）运动如运动量过大未及时调整胰岛素剂量常可因此导致运动后低血糖，尤其当胰岛素注射在运动有关的肌肉附近部位时，还可明显促进胰岛素吸收，因此，准备运动前胰岛素的注射部位以腹部为较好。
（3）不适当的食物摄取注射胰岛素后患者未按时进食或进食减少是胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖的最常见的原因之一，这可发生在患者外出就餐或旅行时，此时患者可随身自带一些干粮以防止低血糖；生病时食欲不佳应适当减少胰岛素剂量，如不能进食应静脉给予补液、葡萄糖和胰岛素。
（4）其他注射部位局部环境变化，合并肾功能不全，糖尿病胃瘫痪，并发低皮质醇血症等。
2.口服降血糖药物
所有促进胰岛素分泌的口服降血糖药物（包括磺脲类和非磺酰脲类胰岛素促分泌剂）均可导致低血糖，其中以格列本脲和氯磺丙脲（半衰期最长可达35h，国内已停用）导致低血糖的危险性最大和最严重。相对而言，D860、美吡达、格列喹酮、格列美脲（如亚莫利）和一些非磺酰脲类胰岛素促分泌剂如瑞格列奈和那格列奈等低血糖的发生率较低。临床单独应用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物(胰岛素增敏剂)和纯中药制剂，一般不至于导致低血糖，但如与胰岛素或磺脲类药物联合应用，则可能增加低血糖发生的机会。某些中成药（如消渴丸）可能因其含有磺脲类药物，应用时应注意避免低血糖。
3.联合应用某些药物
许多其他药物与胰岛素或磺脲类药物治疗的糖尿病患者联合应用可能增强胰岛素或磺脲类药物的降血糖作用而诱发低血糖：
（1）乙醇乙醇可抑制肝脏的糖异生作用，饮酒可掩盖低血糖的警觉症状，因此，糖尿病患者尽可能避免饮酒，尤其应避免在空腹情况下饮酒。
（2）水杨酸盐 水杨酸类药物具有一定的降血糖作用，曾一度被用作降血糖的药物，该类药物的降血糖的机制不十分明确，可能与其大剂量刺激胰岛素分泌有关；另外，它们可置换与蛋白结合的磺脲类药物，使磺脲类药物治疗的糖尿病患者低血糖发生的机会增加。如糖尿病患者需同时应用水杨酸类药物如阿司匹林等进行解热止痛，应从小剂量开始，并注意监测血糖。
（3）β受体阻滞剂 应用β受体阻滞剂，尤其是非选择性β受体阻滞剂治疗的糖尿病患者，低血糖发作的机会可能增加，在某些患者可导致严重低血糖。由于β受体阻滞剂阻断了低血糖时肾上腺素的反调节作用，常使低血糖的恢复延迟。另一个比较重要的问题是由于β受体阻滞剂抑制了低血糖时肾上腺素能介导的心动过速和心悸等重要的体征和症状，从而降低了患者对低血糖的警觉，因此，对应用β受体阻滞剂治疗的糖尿病患者应给予适当的注意。
（4）其他 有些药物如血管紧张素转换酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂、苯妥英钠、三环类抗抑郁药物、磺胺类药物和四环素等与降血糖药物联合应用也可能导致糖尿病患者低血糖发生的机会增加。
4.过量应用胰岛素或磺脲类药物
少见的情况是一些糖尿病患者可能过量应用胰岛素或磺脲类药物而导致人为的低血糖。如果是由于外源性胰岛素所致，患者常表现为高胰岛素血症，而血浆C肽的免疫活性受到显着的抑制。
5.2型糖尿病
2型糖尿病患者早期因B细胞对葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰岛素释放障碍，导致餐后早期高血糖，胰岛素释放的高峰时间延迟且胰岛素的释放反应加剧，而常在餐后3～5小时出现反应性低血糖，又称迟发性餐后低血糖。
3、临床表现
低血糖的临床表现受血糖下降的程度、低血糖发生的速度、发作的频率、患者的年龄、有无合并自主神经病变和有无联合应用某些药物（如β受体阻滞剂）等多种因素的影响。
1.交感神经兴奋的症状和体征
临床上可表现为出汗、心悸、饥饿、焦虑、紧张、面色苍白、肢体震颤和血压轻度升高等。血糖下降速度越快，则交感神经兴奋的症状越明显。临床上常可见一些糖尿病患者虽表现为明显的低血糖时交感神经兴奋的症状，而血糖测定并不低，可能与其血糖下降速度过快有关。
2.神经性低血糖症状
最初为心智和精神活动轻度受损，表现为注意力不集中，反应迟钝和思维混乱。继之以中枢神经功能抑制为主的一系列神经精神症状，临床可表现为视物模糊、复视、听力减退、嗜睡、意识模糊、行为怪异、运动失调、语言含糊、头痛和木僵等，一些患者可表现为抽搐或癫痫样发作或肢体偏瘫等不典型表现，最后严重时可出现昏迷和呼吸循环衰竭等。
4、检查
1.实验室检查
（1）血糖较正常下限为低，非糖尿病者血糖
（2）糖化血红蛋白检测>7%，可能提示低血糖呈急性发作；
（3）血、尿酮体检查血中酮体增高，尿中酮体阳性提示脂肪分解代谢增强，出现饥饿性酮症。
2.其他辅助检查
（1）饥饿试验让患者完全禁食，定时（开始及每4小时）检测血糖和胰岛素。患者不耐受禁食饥饿试验，易出现低血糖反应，一般禁食24小时后约85%阳性，48小时后95%阳性，极少数（约2%）72小时并增加运动才能出现阳性。若禁食后血糖0.4者应视为异常。
（2）药物激发试验①甲磺丁脲（D860）试验空腹口服甲磺丁脲，同时口服等量碳酸氢钠，每1小时采血1次，共3次，测定血糖和胰岛素，正常人血糖下降不超过基础值的40%，如下降低于基础值65%，和（或）用药后血糖水平低于1.7mmol/L（30mg/dl），持续时间超过3小时，或胰岛素水平高于120μU/ml，则为异常。②胰升糖素试验空腹快速静脉注射胰升糖素测3h血糖和胰岛素。若低血糖，胰岛素水平高于150μU/ml，则为异常。③亮氨酸试验在10分钟内口服完测3小时血糖和胰岛素水平。如有低血糖而血胰岛素水平高于40μU/ml，则为异常。
（3）C肽抑制试验给受试者注射外源性胰岛素，以抑制内源性胰岛素分泌，常用方法按0.1U/kg计算空腹时静脉注射人胰岛素，然后直接测定血C肽水平，胰岛素瘤患者血C肽水平比基值下降
5、诊断
1.低血糖反应
有临床症状，血糖多数情况下低于2.8mmol/L，但也可不低。
2.低血糖
血糖低，多有症状，也可无症状。
3.低血糖症
既有血糖低，又有临床症状。
6、鉴别诊断
鉴别诊断应排除胰岛素瘤（Insolinoma）性低血糖。胰岛素细胞瘤发病率为百万分之一，成人中胰岛素瘤80%为单发的良性瘤，5%为单发恶性瘤，10%为多发性良性瘤，其余为多发恶性瘤或胰岛B细胞瘤增生。
胰岛素瘤的特征：
1.空腹性发作性低血糖。
2.低血糖发作时血糖低于2.8mmol/L。
3.注射葡萄糖后立即恢复。
7、并发症
临床上比较常见，因糖尿病是一种复杂病，可以和若干个疾病并存，在药物治疗前或治疗中，当病情恶化时，既要想到高血糖，又要想到由于某种并存病的发展或治疗不当所致的低血糖。
糖尿病如反复出现低血糖，可考虑同时患有垂体、甲状腺、肾上腺等功能低下或肝肾功能障碍；或与伴有胰岛素增强的某些肿瘤存在。
当用强效胰岛素促泌剂或胰岛素治疗后，血糖反而升高，则提示低血糖后出现反应性高血糖（Somogyi效应）。因此当治疗好转后，出现皮肤多汗、躁动、心率快，应考虑低血糖的可能。
8、治疗
糖尿病低血糖的诊断成立后，即应暂时停用胰岛素和降糖药的治疗。
1.根据病情，对于轻度低血糖可口服果汁或糖水治疗。对于中度低血糖应立即快速静脉葡萄糖输注。重度低血糖亦可用50%葡萄糖静脉注射。要适当补钾或者给予激化液滴入，尤其是药物或胰岛素性低血糖要注意防止低血糖的再发。
2.氢化可的松加入5%葡萄糖盐水中静脉滴入。治疗中要注意观察血糖、血钾变化。
3.对于肝肾功能受损引起的低血糖要积极对肝肾疾病进行治疗，以早期恢复肝肾功能。
9、预后
1.糖尿病低血糖早期发现及时治疗，一般预后良好。
2.低血糖昏迷经过及时抢救治疗,多数仍可恢复。
3.严重低血糖昏迷，经过时间较长，虽经抢救治疗，但对脑细胞损害严重，难以逆转留有不良后遗症，如记忆力减退、反应迟钝甚至痴呆等。
4.糖尿病1型发生低血糖昏迷病情严重，预后不佳。
5.少数老年糖尿病低血糖患者易并发糖尿病心脏病、心律不齐、心肌梗死等。
10、预防
1.广泛开展宣传教育，使糖尿病患者及其家属了解低血糖的病因与症状。
2.糖尿病人要做到定期检查血糖、尿糖，发现有低血糖倾向时与医师密切合作，及时口服糖水或遵医嘱治疗。
3.注射胰岛素或口服降糖药避免大剂量或自行增加剂量。
4.胰岛素注射后要按规定进餐。
5.饮食结构应合理，防止偏食只食用蛋白质和脂肪。
6.经常在早餐前发生空腹性低血糖要排除胰岛素瘤。胰岛素瘤可行外科手术切除肿瘤。