行政复议口头申请记录

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时间：________年_____月_____日_____时至_____时

地点：

记录人：

申请人：姓名性别出生年月

职业职务

通讯地址电话

住址身份证号码

代理人：姓名性别联系电话

职业地址

复议请求：

事实和理由：

申请人：代理人：记录人：

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