扁桃体：切了不“白切”

反复扁桃体炎，切除还是保留？专家认为应该采取合理的治疗和科学的选择。资料来源:care.qm120.com

■我们的记者张南

反复扁桃体炎，切除还是保留？关于儿童扁桃体切除术，中国、英国、美国等国家都有详细明确的临床实践指南，包括特殊情况下患者的评估、干预和围手术期处理。

各国相对统一的建议是，对于一年内发生7次以下、连续两年内发生5次以下或连续三年内发生3次以下的复发性咽喉痛或上呼吸道感染的儿童，应在不进行手术的情况下进行密切监测，并及时纠正可控的不良因素。这一实施标准在英国、美国等国家被称为“天堂标准”。

然而，伯明翰大学最近发布的一份报告称，在英国，每8名接受扁桃体切除术的儿童中，就有7名可能不会从中受益。

超过80%的英国“白色剪裁”

伯明翰大学的研究人员在《英国普通医学杂志》上报道，他们分析了2005年至2016年间英国700多家诊所160多万名儿童的病历。在此期间，超过18，000名儿童通过手术切除了扁桃体，但其中只有2，144名(11.7%)符合“天堂标准”，需要切除扁桃体。

根据调查报告，接受手术的儿童平均年龄基本稳定在7.8岁。然而，在扁桃体切除术之前，12.4%的儿童每年患5-6次咽喉痛，44.7%的儿童每年患2-4次，甚至9.9%的儿童每年仅患一次咽喉痛。显然，这些儿童的手术没有遵循循证指征，也不符合扁桃体切除术的临床实践指南。

研究人员认为，英国每年有32500名儿童接受“不必要的”扁桃体切除术，这也是该国公共卫生保健系统的一大支出。

该报告的作者之一、伯明翰大学的教授汤姆·马绍尔认为，许多儿童实际上没有喉咙痛的严重症状，扁桃体切除术后症状也没有明显改善。对许多孩子来说，扁桃体切除术带来更多的伤害。

扁桃体的社会学价值

在阅读了英国的报告后，一些中国父母已经开始感到不安:我们的孩子的扁桃体是否因为不公正而被“牺牲”了？

《中国科学报》记者联系了郑州大学第一附属医院咽喉头颈外科副主任医师陆。他说，医院进行的扁桃体切除术中，只有不到10%是针对喉咙痛的，而且“天理”得到了严格执行。

卢·说:“我国扁桃体切除术主要是以睡眠呼吸障碍伴打鼾为主诉。这些情况将导致儿童生长缓慢、智力迟钝和遗尿症，从而增加患心血管疾病的可能性。”同时，扁桃体肥大和腺样体肥大往往是相互伴随的。如果不加注意，腺样体面部特征也可能形成。受损儿童的面部外观也是父母的一个焦虑问题。

在伯明翰大学的上述报告中，分别有3.9%和12.3%的儿童因阻塞性睡眠呼吸综合征(OSA)和其他睡眠呼吸障碍而摘除了扁桃体，但研究者未将其纳入“受益”组。然而，各国儿童扁桃体切除术的临床实践指南明确指出，扁桃体切除术对改善睡眠和呼吸障碍是有效的，术后儿童的行为参数、学习成绩和生活质量将得到改善。

北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科主任医师泰娟告诉《中国科学》，扁桃体切除术是儿童最常见的手术之一。美国外科手术的适应症比中国传统医学教科书中的要新得多，主要是由于梗阻和感染。梗阻是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，感染是儿童常见的咽喉感染。随着人们生活水平的提高和儿童医疗保健的进步，儿童扁桃体切除术的感染指征逐渐减少，而阻塞性手术指征逐年增加。

泰俊认为，伯明翰大学的研究在评估儿童手术后的优缺点方面存在偏见。与适应症相对应，还有两种评估扁桃体切除术后疗效的系统，即“改善梗阻”和“改善感染”。前者侧重于儿童的睡眠和呼吸、身体发育、认知改善、心血管系统和内分泌系统结果，而后者侧重于免疫系统结果。

对许多英国儿童来说，可能已经接受了不必要的手术，一个不可忽视的因素是不同国家的不同医疗状况。英国家庭医生首诊和非急诊转诊的医疗制度导致检查和手术预约的漫长过程，这不可避免地干扰了手术适应症的保证。因此，伯明翰大学的相关研究可能具有更明显的社会学意义。

合理治疗与科学选择

当然，类似的情况在我国也在一定程度上存在。例如，一些孩子应该根据他们的睡眠监测来决定是否进行手术，但是他们放弃了监测，而选择直接进行扁桃体切除术，这是由于低水平医院甚至许多3A医院缺乏条件，以及父母害怕麻烦或增加费用。

“有些事情是应该削减还是不应该削减，有些事情是应该削减还是不应该削减。”比如，泰娟说，有些心肌炎患儿容易患扁桃体炎，经常被忽视。他说，的确应该考虑手术的麻醉风险、术中和术后并发症、术后伤口疼痛和相应的经济成本，但如果手术不按照适应症进行，延误治疗将弊大于利。

扁桃体是咽淋巴环的一部分，在3岁前有助于人体免疫系统的建立，3岁后可被其他免疫器官完全替代。卢说，他至今没有遇到过扁桃体切除术后免疫功能下降的情况。即使一些免疫系统指标在术后短时间内发生变化，人体也会迅速调整。

目前，北京儿童医院耳鼻喉颈外科团队正在尝试在打鼾儿童的手术中多走一步原则。在此之前，他们已经获得了中国的相关流行病学数据，从中可以发现北京儿童打鼾的发生率为5%~10%。哪些孩子需要进一步的睡眠监测，哪些适合日间手术，哪些应该住院？北京儿童医院计划于2019年发布的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征临床诊断和治疗指南将为中国儿童提供更准确的建议。

相关纸质信息:

https://doi.org/10.3399/bjgp18X699833

中国科学新闻(2018-127第三版国际版)