关节病型银屑病的分级治疗

关节病银屑病是一种伴有慢性进行性关节受累的银屑病。大多数银屑病性关节病患者有肢体远端关节受累。有些患者可能有骶髂关节炎症、嵴炎、胸锁关节炎症、颞下颌关节炎等。临床表现为关节和周围软组织疼痛、肿胀、僵硬、压痛和运动障碍。晚期受影响的关节可能会僵硬和变形，对患者的身心造成极大伤害。

银屑病关节炎的治疗目标是减轻症状，预防或延缓结构性损伤；保护患者的生活功能和社会参与方式，最大限度地提高患者的生活质量。

银屑病关节炎的治疗方法包括一般治疗、药物治疗、康复治疗、畸形关节的外科治疗等。关节炎型银屑病的传统治疗药物包括非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药物、糖皮质激素等。近年来，生物制剂已广泛用于治疗关节炎型银屑病。本文主要谈药物的分级治疗(ⅰ~ⅳ级治疗)。

初级治疗是指口服非甾体抗炎药治疗。当临床诊断为活动性关节型银屑病时，进入一级治疗。3-6个月后，如果治疗继续有效；如果无效，将转入二级治疗。当有5个或更多活动关节时；或伴有严重的功能损坏或结构损坏；或有糖皮质激素治疗史；或有广泛皮肤受累的患者，根据情况直接进入ⅱ~ⅳ期治疗。

二级治疗是指抗风湿药物治疗，如MTX、柳氮磺胺吡啶、来氟米特等。此类药物可减缓或防止免疫系统攻击关节，从而缓解疼痛和肿胀，并可延缓或防止关节损伤的进展，但对已发生的关节损伤无效。当一类治疗的疗效差或药物毒性不能耐受或伴有不利预后因素时，进入二类治疗(MTX)；如果禁用MTX，则使用来氟米特或柳氮磺胺吡啶(或环孢菌素A)进行治疗。3-6个月后，如果治疗继续有效；如果无效，将转入三级治疗。如果中轴关节的病变主要是或有严重的附着点炎症，可以直接用ⅲ类治疗。抗风湿药物治疗前应进行血常规筛查，血常规、肝功能、血清肌酐等。治疗期间应至少每三个月复查一次。

第三种处理是生物制剂处理。自2000年以来，肿瘤坏死因子-α抑制剂在银屑病和银屑病关节炎的治疗中发挥了重要作用，并有效改善大多数临床症状，包括皮肤、指甲、内侧或外周关节、腱炎和趾部炎症。常见的肿瘤坏死因子-α抑制剂包括依那西普、英夫利昔单抗等。第二类抗风湿药物治疗或联合治疗在第二类治疗疗效差或第二类药物毒性高但无不良预后因素时开始。如果二级疗效差或二级药物毒性大，但预后差或以轴关节病变为主要因素，或有严重的附着点炎症，应开始进行肿瘤坏死因子拮抗剂治疗(抗风湿药物)。3-6个月后，如果治疗继续有效；如果无效，将转入四级治疗。

四级治疗是指轮换治疗。当三类治疗的疗效较差或三类药物毒性较大时，有必要将肿瘤坏死因子拮抗剂的治疗策略改为第二种肿瘤坏死因子拮抗剂(抗风湿药物)的治疗。3-6个月后，如果治疗继续有效；如果无效，则切换联合用药策略。