对私营医院的看法

您好，我是一名医大的学生，我们正在进行一项关于医院情况的调查问卷，恳请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。也许会涉及您的隐私，但本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析， 请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。谢谢您的帮助。

Q1：您的性别

女

男

Q2：您的年龄

____________

Q3：您的受教育程度是

初中及以下

高中

大专

本科

硕士及以上

Q4：您的职业是什么

____________

Q5：您的月工资是多少

1000以下

1000~2000

2000~3000

3000以上

Q6：您是否有医疗保险

是

否

Q7：您是首次到该医院就医吗

是

第二次

经常

Q8：您是通过什么途径了解此医院

家在医院附近

亲人，邻居或其他人的介绍

宣传单，电视广告或广播等媒体

其他，例如（）

Q9：您到该医院就医的原因

情况不严重，因其离家较近

以前在此就医，现在来这里复查

一直在此治疗

其他（）

Q10：您看的是那一个科室？

内科

外科

妇科

儿科

Q11：您对该医院医疗服务及质量满意吗

满意

不满意（ ）

Q12：您这次的治疗花费是多少？

____________

Q13：治疗后是否选择在在医院内拿药？

是

否