口腔健康状况调查表

您好，我们四川大学华西口腔医学院的大二学生，我们正在进行暑期实践活动，想了解吉林/重庆/四川的口腔健康状况，并希望从中得出一些结论。问卷是不记名的，您的认真填写将为我们提供最好的信息，感谢您花时间填写此问卷。 我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！ 四川大学华西口腔医学院2013级学生

于照晗、李欣蔚、郝渝、赵凌屹、蒋悦赟

2014年7月-8月填答说明：填答问卷时请独立完成，，选项没有正确答案，请根据您的实际情况选择选项或填

Q1：性别

男

女

Q2：年龄

____________

Q3：1、您一天刷几次牙？

一次

两次

三次

三次以上

Q4：2、您是否饭后漱口？

是

否

Q5：3、您一般在早上什么时间刷牙？

早餐前

早餐后

不刷

Q6：4、晚上睡前刷牙吗？

刷

不刷

Q7：5、您多久更换牙刷？

一个月

两个月

三个月或以上

只要牙刷不坏就不更换

Q8：6、购买牙刷时是否会特别选择牙刷类型？

是

否

Q9：7、您是否使用牙签？

经常

偶尔

从不

Q10：8、您是否使用牙线？

经常

偶尔

从不

Q11：9、以下哪些口腔问题曾经困扰过您？

牙齿发黄

牙龈出血

口腔异味

有蛀牙

牙痛

Q12：10、如果您有口腔异味您会选择什么办法来解决？

使用漱口水、口香糖、口腔清新剂等口腔相关产品

认真刷牙或者清洁舌苔

到医院就诊

Q13：11、您大概多长时间会去医院检查牙齿？

三个月

六个月

一年

一年以上

牙痛了才会去

Q14：12、如果您有口腔问题，您觉得是哪些原因造成的？

没有足够的口腔保健知识

爱吃甜食、刷牙不认真

牙齿本身不是很好

其他原因

Q15：13、您的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？

电视/广播/网络

报刊/杂志/科普读物

家人、朋友

医院宣传栏

口腔医护人员

社区健康教育活动

学校

Q16：14、您曾经患过哪些口腔疾病。或曾经有哪些症状？（如龋齿、牙齿脱落、牙痛、牙龈出血、口臭、常发性口腔溃烂、牙齿松动等）

____________

Q17：15、您是否有过过度使用牙齿的情况（如咀嚼过硬的物体）？

是

否

Q18：15、您认为牙齿的健康和美观是否对您的生活、工作影响情况

没有影响

有一点影响

有比较重要的影响

Q19：16、您认为是否有必要有个人的牙科医生进行家庭的口腔卫生保健？

没有必要

可以考虑

非常必要