女性健康调查问卷

为你量身打造，希望我妈健康美丽！

Q1：您的年龄？

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Q2：体重

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Q3：身高

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Q4：最近有无增加体重

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Q5：您的职业类型

脑力劳动为主

体力劳动为主

两者兼备

Q6：您的工作时间

4小时之内

4-8小时

8-12小时

大于12小时

Q7：工作强度

轻松，我经常觉得上班无聊。

一般，偶尔感到繁忙。

繁忙，经常忙得吃不上饭，生活受到一定影响

十分忙，日夜颠倒，生活受到严重影响

Q8：夫妻关系

一般

良好

亲密

紧张

Q9：您的娱乐健身、生活爱好

看电视

打麻将/扑克

音乐/戏曲/舞蹈/绘画/下棋

上网

读书看报

养花养草/宠物

健身舞/运动/太极/健美操

旅游

美食

Q10：您每周抽空参加体育运动吗？

参加（继续选择）

不参加

Q11：运动强度

大强度（如运动，跑步等至少有20分钟，每次都会出汗气喘呼呼）

小强度（散步、打太极拳、健身舞至少20分钟

Q12：您的运动频率

平均每周3-4次

平均每周1次

平均每月2-3次

平均半年2-3次

Q13：您的睡眠质量

较好（睡眠良好，无任何问题）

一般（不易入睡，多梦或有梦中惊醒，程度轻，偶发）

较差（多梦，不易入睡，已经惊醒，影响休息，醒来后仍觉疲惫）

很差（难以入眠，彻夜难眠，噩梦不断）

Q14：您认为是何种原因造成睡眠质量下降的？

工作压力

身体出现疾病

自控能力较差，经常睡前玩手机/IPAD导致兴奋失眠

心事较多，较重

我也不知道为何

Q15：您每天睡多长时间？

大于8小时

6-8小时

4-6小时

小于4小时

Q16：近五年您经历过较大痛苦和经历么？

是的，经历过。

否，并没有经历过。

Q17：您曾近使用过染发剂么？

是的，非常频繁

是的，大概半年1-2次

否。

Q18：您家*装修过几次（工作环境也算）？

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Q19：您工作或居住地附近是否有对健康有害的工厂？

是

否

Q20：请问是哪一类？

化学污染

烟雾污染

屋里辐射

噪音

Q21：请对自己皮肤做简要概述

干燥爱起皮

中性肤质

油性肤质

敏感肤质

Q22：认为自己肌肤目前最大问题是？

干燥粗糙无光泽

泛油

毛孔粗大

面色暗沉

红血丝明显

皱纹

Q23：目前所使用的护肤品

基本不用护肤品

平价护肤品，不成套使用

成套平价护肤品

多种贵妇级护肤品

成套贵妇级护肤品

Q24：做面膜/SPA/护理的次数

一般 一周一次

经常 一周三次

每天都做

Q25：请问您吸烟么？

无或偶尔（每周少于一次）

经常（每周大于一次）

平均每天都吸

Q26：请问您是否正在被动吸烟？

是的

否

Q27：您喝酒么？

无或偶尔（一周小于1次）

经常（一周大于1次）

每天都喝

Q28：您有喝茶的习惯么？

无或偶尔（一周小于1次）

有时（一周小于1次）

经常（一周大于等于3次）

每天

Q29：您的饮食习惯

偏荤

偏素

荤素搭配

Q30：您平时用餐以那种食物为主？

西式快餐（德克士、肯德基、必胜客等）

中式快餐（吉野家、大娘水饺等）

自己做饭，家常小炒。

在外应酬，大鱼大肉。

不吃正餐，零食吃吃。

Q31：您一天用餐几次？

1-2次

2-3次

3-5次

Q32：您有吃早餐的习惯么？

有

无

Q33：您的早餐一般为什么？

以豆浆油条为主

以咖啡面包为主

以炒面炒饭为主

以水果为主

Q34：您有吃宵夜的习惯么(晚上8点以后）

有

无

Q35：您的宵夜一般为什么

快餐类垃圾食品或膨化零食

水果酸奶等较健康食品

炒面炒饭等大分量主食

啤酒红酒等酒精类

Q36：您的肉类食品选择是？

红肉类（猪肉、牛肉、羊肉等）

白肉类（鸡肉、鱼肉等）

肥肉类（五花肉、培根等）

很少吃肉。

海鲜类（鱼类、贝壳类、鱼生类）

Q37：您的蔬菜类选择是？

根菜类（括萝卜、胡萝卜、大头菜、芜菁、根用甜菜等）

白菜类（如白菜、甘蓝类、花椰菜、榨菜等)

绿叶蔬菜（如莴苣、芹菜、菠菜、茼蒿)

葱蒜类（如洋葱、大蒜、大葱、香葱、韭菜等）

茄果类（番茄、辣椒、茄子）

瓜类（南瓜、黄瓜、甜瓜、瓠瓜、冬瓜、丝瓜、苦瓜等）

豆类（菜豆、豇豆、蚕豆、豌豆、扁豆、刀豆等）

薯芋类（马铃薯、芋头、山药、紫薯红薯）

水生蔬菜类（如藕、茭白、慈菇、荸荠、水芹、菱等）

食用菌类（草菇、香菇、金针菇、竹荪、猴头、木耳、银耳）

多年生蔬菜类（金针菜、石刁柏、百合等多年生草本蔬菜及竹笋、香椿等多年生木本蔬菜）

Q38：您的水果选择？

浆果类：如草莓、桑椹、蔓越莓、蓝莓、黑莓、覆盆子、红醋莓等

柑橘类：如橘子、橙子、金桔、柠檬、葡萄柚、文旦、柚子、莱姆等

葡萄：青葡萄、提子、葡萄干等

核果：如樱桃、桃、李、梅、枣、橄榄、龙眼、荔枝等

仁果：如苹果、梨、柿子、枇杷等

瓜类：如西瓜、甜瓜、香瓜、哈密瓜等

Q39：您的零食选择？

膨化食品类：薯片、薯条等

饼干类：曲奇、夹心饼干等

糖果类：水果糖、奶糖等

巧克力类：各式巧克力

坚果类：腰果、开心果

肉脯类：牛肉干、猪肉铺等

基本不吃零食

Q40：您的饮品选择？

白开水

咖啡

可乐等碳酸饮料

果汁

茶

酒

Q41：您喝牛奶么？

喝

不喝

Q42：喝牛奶的频率？

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Q43：您有吃豆浆、豆腐等豆制品的习惯么？

不吃

一周小于3次

一周大于3次

每天

Q44：您的结婚年龄？

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Q45：您的月经正常么？

正常或基本正常

不正常

已绝经

Q46：您有盆腔手术么？

有

无

Q47：请选择手术类型

子宫切除术

卵巢切除术

宫外孕

子宫肌瘤剔除术

女扎

其他

Q48：问您服用过避孕药吗？

有

无

Q49：请选择避孕药的类型

口服长效或短效避孕药

紧急避孕药

皮下埋植

其他

Q50：您第一次怀孕的年龄是？

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Q51：您有流产过么？在什么年龄？几次？

选项1

选项2

Q52：您对您的孩子是母乳喂养吗

是

否

Q53：您有过宫腔手术史（包括人流术、清宫术，不包括放取环等）吗？

有

无

Q54：您生产的方式

顺产

阴道助产

剖宫产

Q55：您有以下疾病吗？

高血压

心脏病

糖尿病

慢性支气管炎

哮喘

肝炎

甲状腺疾患（如甲亢、甲减）

关节炎

肾炎

贫血

其他

Q56：您有过骨折吗？有过几次？大概在几岁时？

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Q57：请为你现在的生活质量所打分？

1为极度不满意，5为极度满意 ★★★★★

Q58：现在最急切的想改变什么？

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Q59：希望在多久时间之内改善自己

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