健康状况调查表-优

健康状况调查表

Q1：您的姓名，联系方式等

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Q2：您的年龄

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Q3：您的性别

男

女

Q4：您的体形

瘦小

正常

偏胖

超胖

Q5：您有什么不舒服的症状？

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Q6：以上症状是否就过医？

看过

没有

Q7：医治情况

医生怎么说？____________

吃了多长时间药？____________

Q8：医治效果怎样？

痊愈 ，满意

减轻 ，较满意

变化不大，不满意

基本无变化 ，不满意

病情加重， 伤心

又出现其它并发症，或者毒副作用。难过

Q9：已花费医疗费用大概有多少？

1000元以下

1000-5000元

5000-10000元

10000-50000元

50000-100000元

100000元以上

Q10：如果继续治疗，每年得花多少钱？

1000元以下

1000-5000元

5000-10000元

10000-50000元

50000-100000元

100000元以上

Q11：您觉得多长时间能治好

1年内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

难治好，没有希望。

Q12：您觉得治疗病症期间对您的工作，生活，精神和家人生活造成的损失怎样？

不大

有点大

太大了

无法估计

Q13：您自己觉得疾病是怎么来的？

饮食问题

生活习惯问题

以上都有

职业问题

说不清楚

Q14：您理想的解除本病的时间最长能承受多少时间/

1年以下

3-5年

5-10年

只要能减轻，我就满意

Q15：对将来的治疗，您愿意用吃药治疗还是想尝试新方法？

愿意

不愿意

Q16：如果这种疗法能让您不吃药，简单可行，能达到痊愈或者比吃药效果都好，（有其它疗法辅助，能取长补短效果会更好，如无此法则其它疗法效果会大打折扣甚至不见效）您愿意付出多少钱换取健康？

5000元以下

5000-20000元

20000-100000元

100000元以上

Q17：如果这种疗法需要改变您以前错误生活习惯您愿意吗？

愿意

不愿意

Q18：您每天能按时吃饭吗？

能

不能

Q19：每天饭量正常吗?

偏少

正常

有点大

Q20：您每天喝什么饮料或者水多一些？

茶叶

超市各种调配饮料

酒类

白开水

桶装水 瓶装水

Q21：每天除三餐外，您一天平均喝多少斤饮料或水？

3斤以下

4-5斤

5-8斤

8斤以上

Q22：您在什么时间喝水或饮料？

早上起床后

饭后两三个小时

吃饭前半小时

睡觉前一小时

临睡时

Q23：每天的活动量大吗？

活动量少（经常坐着）

活动量一般（日常生活）

活动量稍大（有体力劳动或有专门锻炼

活动量大（重体力劳动)

Q24：每天吃零食吗？

吃

不吃

Q25：您经常吃什么零食？

油炸食品

瓜子仁类

糕点类

水果类

其它类

Q26：单选题

正常

不正常

Q27：每天大便怎样？

经常便秘

软硬正常

不成形

Q28：每天小便怎样？

明显发黄

淡淡黄色

接近无色

其它浑浊，暗红等