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• 类风湿关节炎需要与哪些疾病相鉴别？鉴别要点有哪些？

1、概述

反应性关节炎是关节外感染诱发的关节炎症，并不是病原体直接感染关节所致。肠道感染后反应性关节炎是肠道感染后发生关节炎。关节炎可发生在肠炎起病后1天至数周，在北半球，常于秋天起病。患病率男女相似，但志贺菌感染后关节炎以男性多见，发病年龄以30岁左右居多。

2、病因

引起本病的肠道感染病原体包括耶尔森菌、耶尔森假结核杆菌、痢疾志贺菌、福氏志贺菌、肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌、空肠弯曲菌等。

3、临床表现

患者原发病肠炎的症状较轻，甚至不明显，关节炎可发生在肠炎起病后1天至数周，在北半球，常于秋天起病。患病率男女相似，但志贺菌感染后关节炎以男性多见，发病年龄以30岁左右居多。反应性关节炎类似于瑞特综合征的关节表现，如发病前1～2周有肠道感染史，随后患者突然关节肿痛。常累及膝、踝、趾关节和跖关节，有时也累及腕关节和指关节，常为不对称性少关节炎症，有时表现为游走性关节痛。也常见关节周围炎或肌腱附着点炎。30％的患者急性期有下背痛，关节症状持续2周至12个月，平均20周。5年内发展成，影像学有骶髂关节炎征象者不足20％。HLA-B27阴性的耶尔森肠炎后关节炎常有结节性红斑。肠道耶尔森感染，诱发的关节炎是其他病原体感染的10倍。与性病型，瑞特综合征相比，肠道感染后反应性关节炎的预后通常较好，可能和后者重复感染的机会较少有关。随访5～10年，发现耶尔森菌和志贺菌，感染诱发的关节炎发生骶髂关节炎者大于20％。有的患者可发展成典型的瑞特综合征，少数患者可发展成强直性脊柱炎。

4、检查

1.实验室检查

在疾病活动期，白细胞数升高，血沉增速，C-反应蛋白阳性。HLA-B27阳性率50％～80％。类风湿因子和抗核抗体阴性。滑液检查，外观清或浑浊，白细胞计数升高，以多核为主。滑膜组织病理学检查表现为非特异性血管炎。大便细菌培养对诊断反应性关节炎有价值。然而由于抗生素的应用或感染的自然清除，所以在关节症状出现时，细菌培养常呈阴性，因此强调宜在前驱感染时进行细菌培养。另外还应做有关的细菌血清学凝集试验，如诊断耶尔森菌关节炎，有赖于其凝聚抗体滴度大于1：160，通常急性期其效价可高达1∶20480，一般最高峰在感染后2周，一个月后开始下降。诊断沙门菌感染，其抗体滴度需≥1：160。甲型链球菌感染可有抗“O”效价升高，通常≥500单位。

2.其他辅助检查

X线检查可有轻度、暂时的骨质疏松或正常。未见到如瑞特综合征的骨质浸蚀和骨膜炎改变。有少数急性反应性关节炎有X线骶髂关节炎，而许多患者既往没有关节炎病史。

5、诊断

诊断标准：①前驱感染距关节炎发作的间隔期l天至数周；②自限性经过，急性关节炎通常2周至5个月消退，偶尔可超过一年，转为慢性者罕见；③临床典型症状通常为非对称性大的持重关节炎症，可伴发肌腱附着点炎；④可伴发关节外表观，如心脏炎、肠炎和各种类型的皮肤损害等；⑤类风湿因子阴性；⑥与HLA-B27密切相关。

6、鉴别诊断

与瑞特综合征，强直性脊柱炎相鉴别。

7、治疗

非甾体类抗炎药可用于缓解症状。严重病例可短期全身使用糖皮质激素或局部用糖皮质激素封闭。同时针对感染菌使用抗生素，但对关节炎的症状和预后无影响。

8、预后

与性病型，瑞特综合征相比，肠道感染后反应性关节炎的预后通常较好，可能和后者重复感染的机会较少有关。