“心灵之窗”问卷调查

“眼睛是心灵的窗户”，切不可让自己的心灵蒙上阴影！然而环顾四周，配戴眼镜的“小四眼”却不计其数，青少年近视的概率在逐年上升，防治形势越来越严峻，保护眼睛刻不容缓！为提高广大青少年朋友们的近视防治意识，本小组特此进行问卷调查。本小组郑重承诺：此问卷仅用于调查研究，其结果只用于统计处理，不会详细公开，请您放心填写！因而耽误您几分钟时间，请您根据自己的真实情况，认真填写一下本问卷。谢谢！

注：①所有问题没有标准答案，没有对错之分；②请根据自身实际情况，将答案填写在括号里。

Q1：您的年龄是（）

A.12岁以下；

B.13—16岁；

C.17-20岁；

D.20岁以上

Q2：您的性别是（）

A.男

B.女

Q3：您是否近视（）

A.是

B.否

Q4：您是如何发现自己近视的（）

A.体检；

B.自己感觉；

C.其他

Q5：您是何时开始近视的（）

A.小学之前；

B.上小学时；

C.读中学时；

D.上大学时；

E.其他

Q6：您眼镜的度数：左眼（）右眼（）

A.100度以下；

B.100-300度；

C.300-600度；

D.600度以上

Q7：您是否觉得自己越来越近视（）

A.是；

B.不是

Q8：您戴眼镜的频率（）

A.一直；

B.经常；

C.偶尔；

D.从不

Q9：您经常配戴的眼镜是（）

A.隐形眼镜；

B.框架眼镜；

C.两个都有；

D.不戴眼镜

Q10：您觉得眼睛近视的主要原因是（）

A.学习；

B.不注意用眼；

C.电子产品惹的祸；

D疾病或天生不幸；

E.其他

Q11：您的眼睛有没有因为近视而变形（）

A.有，好严重；

B.有一点点；

C.没有

Q12：您认为戴眼镜对自己形象有何影响（）

A.变难看了；

B.有学问；

C.变漂亮了；

D.其他

Q13：您平均每天连续看书的时间是（）

A.半小时一下；

B.半小时-1小时；

C.1-2小时；

D.2小时以上

Q14：您平均每天玩手机的时间是（）

A.1小时以下；

B.1-2小时；

C.2-3小时；

D.3-4小时；

E.4小时以上

Q15：您平均每天玩电脑的时间是（）

A.1小时以下；

B.1-2小时；

C.2-3小时；

D.3-4小时；

E.4小时以上

Q16：您平均每天的休息睡眠时间是（）

A.6小时以下；

B.6-7小时；

C.7-8小时；

D.8小时以上

Q17：您使用电子产品时，眼睛离它有多远（）

A.15厘米以下；

B.15-20厘米；

C.20-30厘米；

D.30厘米以上

Q18：您有躺着看书、玩电子产品的习惯吗（）

A.有，经常；

B.偶尔几次；

C.从不

Q19：您会走路、乘车或者在太阳底下看书或玩电子产品吗（）

A.有，经常；

B.偶尔几次；

C.从不

Q20：您认为自己看书或玩电子产品的姿势正确吗（）

A.相当正确；

B.有点小问题；

C.没什么大不了

Q21：您对近视的态度是（）

A.近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切办法治好它

B.既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，没必要太在意

C.听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视

D.我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的

Q22：您觉得如何让近视得到改善（）

A.手术治疗；

B.眼镜矫正；

C.改掉坏习惯；

D.懒得管；

E.其他

Q23：您觉得近视对自己以后生活哪些方面影响大(）(多选）

A.学习；

B.工作；

C.恋爱；

D.后代；

E.其他

Q24：您知道下列哪些对眼睛不利吗（）（多选）

A.长时间用电脑

B.躺着看书或长时间看书

C.昏暗或强光下看书

D.睡眠不足

E.精神不振，压抑

F.不合理饮食

G.不注意眼镜卫生，揉眼

H.佩戴小孔镜

Q25：您对近视防治有何建议?

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