工伤认定申请表

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人： 

受伤害职工： 

申请人与受伤害职工关系： 

填表日期： 年  月 日

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处和“用人单位意见”栏内加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形的，还应当分别提交相应证据：

(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交*部门的证明或者其他相关证明;

(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交*部门的证明或者相关部门的证明;

(四)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交*机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;

(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10.此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留一份。

职工姓名

性别

出生日期

年 月 日

身份证号码

联系电话 

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作

时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过

简述

(可附页)

申请事项：

申请人签字：

年  月 日 

用人单位意见：

经办人签字：

 (公章)

年  月 日

社会保险

行政部门审查资料和受理意见 

经办人签字： 

年 月 日 

负责人签字：

年 月 日

备注：

延伸阅读：

工伤认定标准

工伤认定期限