婴儿胆汁淤积性肝病是指l岁以内婴儿（包括新生儿）由各种原因引起的肝细胞和（或）毛细胆管分泌功能障碍，或胆管病变导致胆汁排泄减少或缺乏。临床主要表现为高结合胆红素血症、粪便颜色改变、胆汁酸增加，可伴或不伴肝大，质地异常，肝功能异常。部分患儿还可伴皮肤瘙痒、营养不良等。此处主要讨论的是在出生后3个月内发生的胆汁淤积。

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1、概述

婴儿胆汁淤积性肝病是指l岁以内婴儿（包括新生儿）由各种原因引起的肝细胞和（或）毛细胆管分泌功能障碍，或胆管病变导致胆汁排泄减少或缺乏。临床主要表现为高结合胆红素血症、粪便颜色改变、胆汁酸增加，可伴或不伴肝大，质地异常，肝功能异常。部分患儿还可伴皮肤瘙痒、营养不良等。此处主要讨论的是在出生后3个月内发生的胆汁淤积。

2、病因

病因复杂，国内外对病因分类的方法也不完全相同，主要可分为肝细胞损害，肝内胆管及肝外胆管疾病三大类，仅就其中一些主要病因分述于下：

1.肝外胆管疾病

胆道闭锁、胆总管囊肿、胆管狭窄、自发性胆管穿孔、胆汁黏稠、胆石症、外源性压迫等。

2.肝内疾病

（1）与感染有关的胆汁淤积病毒感染（巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等），弓形虫感染，梅毒螺旋体感染。细菌感染（大肠杆菌、葡萄球菌等）。

（2）与胃肠道外营养相关的胆汁淤积（PNAC）

（3）毒性作用药物（利福平，硫唑嘌呤、红霉素、呋喃妥因等）所致的胆汁淤积。

（4）基因、染色体病21三体综合征、18三体综合征，Citrin缺乏所致新生儿肝内胆汁淤积症。

（5）代谢性疾病①糖代谢障碍，主要是半乳糖血症、遗传性果糖不耐受症、糖原累积病。②氨基酸代谢障碍，包括酪氨酸血症、高蛋氨酸血症。③脂质代谢障碍，包括胆固醇沉积病、尼曼匹克病、戈谢病。④原发性胆汁酸代谢障碍。⑤过氧化酶体病，包括肝脑肾综合征等。⑥内分泌疾病，包括甲状腺功能低下、特发性垂体功能减退。⑦其他代谢性疾病，主要有肝豆状核变性、αl抗胰蛋白酶（αlAT）缺乏症、囊性纤维病、新生儿铁沉积病、Dubin—Johnson综合征、先天性肝纤维化、Nielsen综合征，以及进行性家族性肝内胆汁淤积等。

（6）肝内胆管疾病非症状性肝内胆管减少、肝内胆管发育不良或缺如、硬化性胆管炎、郎罕细胞性组织细胞增生症等。

3、临床表现

可有早产、宫内、外生长发育迟缓、喂养困难、呕吐、生长缓慢及陶土色大便，新生儿期可看到黄疸，但常会延迟到2～3周，尿色暗黄，粪便常呈淡黄色，浅褐黄色，灰色或白色，肠黏膜周围胆红素产物渗出常使粪便略带黄色，可有肝大。体重生长曲线反映重量增加很少，可能是脂肪吸收不良和氧消耗增加的结果，一般在生后2周即可出现黄疸，逐渐加重，但也可晚至2～3个月，常发生食欲低下，吸吮反射减弱，嗜睡，在较轻病例中，生长缓慢可以是惟一的症状，偶可见肝功能衰竭，血小板减少，水肿（非溶血性水肿）及新生儿出血性疾病。

4、检查

1.生化检查

胆红素升高，结合和未结合胆红素均升高，以结合胆红素升高为主。血清胆汁酸是诊断胆汁淤积的敏感指标，往往升高。γ-谷氨酸转酞酶、血清碱性磷酸酶、5-核苷酸酶等可呈数十倍增高。

2.病原学检查

包括细菌学培养（血、尿培养），血清特异性抗原、抗体测定，必要时进行病毒分离及粪便、脑脊液和骨髓培养。

3.影像学检查

胆管系统的超声检查可用于确定胆总管囊肿是否存在，如发现胆囊缺如或发育不良，应考虑为胆道闭锁。胆道造影，CT，MRI，十二指肠液引流等检查也可有助于诊断。

4.肝组织学检查

经皮肝穿刺所得的肝组织学检查可区分肝内或肝外胆汁淤积，但不能区分肝组织内的特殊感染原。例外的是巨细胞病毒可在肝细胞胆管上皮细胞胞浆内形成包涵体，以及疱疹病毒的核内嗜酸性包涵体，常见表现为小叶结构紊乱的局灶性坏死，多核巨细胞形成，肝细胞空泡样变，索样结构消失，肝细胞内和小管性胆汁淤积可以是持续性的，门脉改变不明显，但可出现新生结节增生和轻微纤维样变。

5.其他

（1）全血细胞学计数，凝血酶原时间，空腹血糖，半乳糖，血氨，皮质醇，促甲状腺激素测定等。

（2）疑似遗传、代谢异常者，可做相应血液或尿液生化、特异性酶学和染色体及基因检测等。

5、诊断

常常在新生儿期起病，如果黄疸在出生后2周仍未消退，需要对黄疸原因进一步评估和诊断。根据临床表现和实验室检查即可确诊，但须同时明确病因诊断，须详询病史，包括母亲妊娠史、生产史、喂养史等，详细体检，选择实验室检查和辅助检查，尽早明确病因诊断，再根据病因进行治疗。

6、鉴别诊断

特别需要鉴别的是胆道闭锁和新生儿肝炎。

7、并发症

常见并发症有肝硬化、肝功能衰竭、出血、多脏器功能损害、门脉高压综合征、瘙痒、脾功能亢进、肺炎、败血症等。

8、治疗

1.病因治疗

治疗原发病针对造成胆汁淤积的病因进行治疗。感染所致胆汁淤积，需要针对不同病原进行治疗。如对CMV感染患儿可选用更昔洛韦治疗。若病原为细菌则可根据细菌培养和药敏结果给予敏感抗生素治疗。对于PNAC患儿应尽早给予胃肠内营养，必要时可给予鼻胃管和鼻空肠管喂养，逐步减少胃肠外营养量，直至停用。中链三酰甘油（MCT）或以鱼油为基质的脂肪乳剂可减少PNAC的发生。某些代谢病可采用饮食治疗，如半乳糖血症，可限食乳制品。药物引起者，及时停药。早期诊断、治疗常可避免不良后果发生。对未完全明确诊断的患儿，应定期随访观察，以避免不必要的手术，如将新生儿肝炎误诊为胆道闭锁，则手术可促使肝硬化提早发生。PNAC患儿手术时机的选择也很重要，过早进行手术会造成肝脏的进一步损害。

2.营养

营养过量与营养不足均对肝脏不利。患儿有脂肪泻时，饮食中可减少脂肪，如给脱脂奶，加用中链三酰甘油。另外也应注意热卡及蛋白质的充分供给。需预防脂溶性维生素缺乏，具体补充剂量应根据患儿胆汁淤积程度，病程长短及有无维生素缺乏症来确定。水溶性制剂可口服，否则宜采用肌注给药。胆汁淤积较轻或已缓解的，可改为口服。如有条件可进行血浓度监测，防止过量。

3.对症治疗

（1）利胆药利胆药能促进肝细胞分泌和排泄胆汁，增加胆汁在肠道中的排泄，消除临床症状并改善肝功能。如熊去氧胆酸，苯巴比妥，考来烯胺，微生态药物，中药茵栀黄等，必要时可使用肾上腺皮质激素。

（2）促进解毒功能药物葡醛内酯，谷胱甘肽等。

（3）促进蛋白质合成药物人血清白蛋白，支链氨基酸等。

4.手术治疗

对于内科药物治疗无效的患儿，需外科治疗，以减轻症状、维持生命。包括部分胆汁外分流术，部分胆汁内转移术，腹腔镜探查、胆道造影、胆道冲洗术，经内镜逆行胰胆管造影等。对于难治性胆汁淤积或有肝衰竭的患儿可考虑肝移植。