科普精粹

• 类风湿关节炎应与哪些关节疾病相鉴别？

1、概述

松毛虫性骨关节病在我国南方省份如福建，广东，湖北，湖南，浙江林区均有流行。多在夏秋两季，四月至八月松毛虫盛发时，呈地区性暴发流行。据调查已发现约40种松毛虫，危害较大及分布较广的有6种：赤松毛虫，油松毛虫，落叶松毛虫，马尾松毛虫，云南松毛虫，思芽松毛虫。其中以马尾松毛虫分布最广，危害也最大。

松毛虫盛发季节，如在虫区砍柴、割草或在污染的水田中割稻等劳动中，接触了松毛虫活体，尸体，毒毛或污染的衣物，柴草，水等均可发病。已经流行病学调查及动物实验研究所证实，故命名为松毛虫病。松毛虫的毒毛及毒腺细胞分泌的毒素与皮肤接触后进入人体内，可引起过敏性免疫性炎症反应，主要侵犯皮肤及骨关节，有时眼、耳郭也可受累。

2、病因

松毛虫性骨关节病是指直接或间接接触松毛虫活体，尸体或虫毛引起的骨关节病变，是全身疾病中的一部分。

3、临床表现

患者多在有接触史后两天内夜间突然发病，也可延至15～30天发病。以全身症状轻，局部表现重为其特点。可无或较轻的全身症状，时有畏寒，食欲不佳，头晕头痛，全身乏力或伴有38℃以下的体温，偶尔可至℃，一般2～3日后好转或消退。区域性淋巴结可肿大，半个月左右逐渐消退，多不破溃。

局部症状表现在身体暴露部位，常见为手、腕、足、踝等处。骨关节受累后，急性期出现关节的肿大，局部红，疼痛，皮温高及功能障碍。疼痛剧烈，呈持续性刺疼及阵发性加剧，夜间更重，难以入睡。红肿可以反复发作，以单关节发病为多见，但约有三分之一侵犯多关节。也可表现一个关节的症状消退后，另一个关节又发病。多数患者患处出现直径1～2厘米的红晕，中心可及疼痛的结节肿物，部分病例肿胀的结节可有波动感，穿刺可及黏稠血性分泌物，培养无细菌生长。若病变呈慢性，可逐渐强直，少数患者可出现难愈的窦道及瘘管，甚至并发化脓性关节炎。

当骨关节受累发病时，也可伴有皮肤受侵犯的各种皮肤表现，如斑丘疹，风团疹，水疱及脓泡，皮下结节，皮下血肿，红肿块等。经治疗后，常在一周内退疹痊愈，少数可至数月形成慢性皮炎。也可有巩膜炎、急性虹膜睫状体炎，耳郭炎等。有时伴有剧痛性软组织肿块。逐渐增大，高峰期为15～30天，随后软化，病程约为1～3个月。

松毛虫性骨关节病，发病率高，危害大，常遗留功能障碍，甚至不同程度的残疾，有的病程可长达1～2年。

以上各种类型的临床表现，可单个出现，也可两种或多种在同一个患者的身体上存在，但较多见的还是骨关节炎，占30%～90%。

4、检查

1.实验室检查

60%以上的患者血象中嗜酸性白细胞数增多，50%～60%的患者的白细胞总数增高，血沉增快者40%～70%。软组织肿块或关节穿刺液常呈淡黄色或绿黄色黏稠胶状液，偶而带血性。细菌培养多呈阴性。少数有金黄色葡萄球菌或白色葡萄球菌或绿脓杆菌生长。

2.X线检查

（1）在急性期多为阴性，多数在发病后一个月左右可见骨质改变。发病12天左右，X线片上可表现软组织肿胀关节周围密度增高影，皮下脂肪透明度减低，关节囊肿大。以后少数病例在邻近的软组织出现钙化及骨化影。早期骨质疏松，继而骨质边缘模糊，呈虫蚀样破坏，常见于肌腱、韧带附着的骨突区，如股骨的粗隆，尺骨鹰嘴，桡骨茎突。多数病例在骨破坏区有单层细条状骨膜反应，有的呈骨刺样或呈花边状。

（2）慢性期主要是原来小的骨破坏区周围增生硬化，形成边缘清楚硬化的小环形病灶。小管状骨受累表现为整个骨干的增粗。若骨骺或干骺端有破坏可累及骺线；引起骨骺的早期融合。骨质改变中未见有死骨形成的表现。

（3）关节改变除早期表现肿胀阴影及骨质疏松外，可见关节的间隙不对称性狭窄，软骨面不平，变形，有时可见半脱位。软骨下常有骨质的破坏。慢性病变主要为骨质增生及硬化，有关节自行融合的可能，形成关节强直。

5、诊断

1.有接触松毛虫及其污染物史，多在接触后数小时至数天后发病。

2.手、足、腕、踝等暴露部位容易发病。

3.皮炎与一般炎症不同，皮肤瘙痒、皮肤血疹、水疱。发病快，皮肤红肿明显，针刺样跳痛，持续性，有时阵发性加剧，夜间及午后疼痛剧烈。

4.皮炎之同时或继皮炎之后，关节周围软组织肿胀、发亮、紫红色。关节疼痛剧烈，尤以关节活动时明显，关节功能障碍。皮下肿块内有血性分泌物，细菌培养阴性。可并发耳郭炎及眼炎。

5.可有血嗜酸粒细胞数增高，血沉增快，心电图示心肌损害等。

6.X线表现：需在病后12天才出现骨关节改变。急性期改变主要为关节周围软组织肿胀，骨质疏松，骨质破坏和关节损害。慢性期改变主要是骨质增生、硬化和关节强直。

6、鉴别诊断

本病需与以下几种疾病鉴别诊断：

1.化脓性骨关节炎

急性期以广泛骨破坏为主，破坏区边缘欠锐利清晰，慢性期以增生硬化为主，常有死骨及瘘管形成，临床上发病急，伴有全身反应症状；

2.骨关节结核

一般先有较明显的骨质疏松，继而发生骨质破坏，破坏区边缘模糊，病变邻近可出现广泛性平行成层骨膜反应，可形成瘘管，发病缓慢，病程长；

3.类风湿骨关节炎

常由近侧指间关节开始，然后向上累及大关节，常为对称性，骨质疏松普遍，关节间隙狭窄。类风湿因子可为阳性。

7、并发症

本病早期主要表现为皮炎和骨关节炎。局部剧痒伴灼热感，继而出现水肿红斑，斑丘疹或风团，偶可出现水疱、脓疱、红肿块，在发生皮炎1～2周后，继发受累关节肿胀、发红、疼痛剧烈、活动受限。病程长的患者出现骨质改变。骨质先呈局限性疏松，骨小梁模糊中断，继而出现骨质边缘模糊，呈鼠咬样或虫蚀状，严重病例可见关节间隙狭窄，关节面破坏。若治疗不当，病情常迁延数月或数年，严重影响关节功能，甚至残废。

8、治疗

治疗应采用拔除毒毛与药物治疗相结合的办法。对全身或局部发痒者可用10%的葡萄糖酸钙静脉注射；口服抗过敏药。局部病灶处可用0.5%～1%普鲁卡因加强的松龙作病灶周围封闭；或封闭加蜈蚣、白芷，蛋清外敷，一日一次，并兼用抗过敏，止痛，消炎的药物。注意受累关节用支具保持于功能位。一般早期及时治疗，一个月左右可完全恢复。但部分病例经长期非手术治疗后，急性症状明显好转，但仍留有关节的疼痛，肿胀变形，有窦道或瘘管形成，关节强直，丧失劳动能力，则应根据病情可做病灶清除术，关节滑膜的切除术，截骨矫形术，关节的融合术，人工关节的置换术等，痊愈后病变一般不至复发。