美洲锥虫病

美洲锥虫病(Americantrypanosomiasis)又名Chagas病，是由克氏锥虫(Trypanosomacruzi)引起的一种人兽共患的寄生原虫病，由嗜血锥蝽传播。临床上有急性和慢性虫血症，并侵犯多种器官如心、脑、食管、结肠等。造成劳动力的丧失或死亡。英国《每日邮报》2012年5月29日报道，这种病正在美洲蔓延，导致感染者猝死。

1、病征

急性期

美洲锥虫病

急性阶段甚至在流行区也很少见，在流行区多见于儿童。被锥虫感染的锥蝽叮咬后，25%局部无反应，50%局部病变出现于面部，25%出现于躯干。叮咬的局部反应为，从皮肤入侵者，局部产生皮下结节，即南美洲锥虫肿；从眼结膜入侵者出现结膜炎，眼窝水肿合并局部淋巴结肿大，即Romana征。在此等病变中可能查到锥虫。此征象约1个月内消退。大约入侵后2周，随虫血症的第一个浪头可能出现毒血症，虽然很多患者仍无症状，但部分可能出现发热（稽留或间歇）、皮疹、肝脾肿大、淋巴结病以及非炎症性水肿，可仅限于面部或全身性。虫血症期间或以后锥虫进入组织，引起心肌炎与心内膜炎、窦性心动过速、二尖瓣收缩期杂音、心脏肥大以及脑膜炎。症状多于4～12周后消失。严重者多见于新生儿、幼儿、老人及免疫抑制者。此期因早期心肌炎引起心力衰竭或心室纤颤和脑膜炎，常可招致死亡。

隐匿期

隐匿期为低虫血症期，几乎无症状，但在进行性的走向有症状的慢性期，包括渐渐发展成为不能复原的危及生命以及致残的合并症。特别是那些免疫抑制者。体检正常，休息时心电图正常。唯特殊检查法可发现异常，是慢性期的开始期。在巴西约占感染者的40%，在阿根廷和智利占20%，此型可迁延20～30年，甚至终身。

慢性期

慢性期一般于出现虫血症后数年或数十年始发病。

⑴心肌病：在流行区锥虫病的心肌病是心脏疾患与猝死的主要原因。患者常出现充血性心力衰竭，并有心脏扩大。2/3患者有心脏传导障碍，常为右束支传导阻滞、多源性期前收缩与心肌坏死。病程可很短且突然死亡，或因长期心力衰竭而死亡。此外，心尖部或心房所脱落的栓子可引起脑或肺栓塞而猝死。

⑵多种器官扩张：在巴西、智利、阿根廷部分地区有出现多种器官扩张者，主要是食管与结肠，常因食管扩张而引起咽下困难，结肠扩张而出现便秘，也可出现肠扭转如急腹症。至于巨胃、巨十二指肠、巨支气管、巨输尿管等虽有报道但很少见。

先天性

先天性多见于巴西、智利，中美洲很少。有虫血症的孕妇，不论其有无症状均可引起流产、早产、宫内生长迟延或死胎。有时婴儿虽能足月出生，但生后多于数日或数周死于脑炎。仅呈血清阳性孕妇的新生儿轻度患病者较多。免疫低下如艾滋病患者，可以使美洲锥虫病再活化，如果发生急性脑炎，在脑与脑脊液内可找到锥虫。

2、临床表现

本病潜伏期不明，可能在一周以上，临床表现分为：

1、急性期此虫侵入部位可形成红斑和硬结，称为恰加斯结节，一般可持续存在数周。若侵入部位在结膜，则可见单侧眼睑肿胀，肿胀系组织中粘液样物沉积所致，故为非凹陷性，同时可见同侧睑结膜炎与耳前淋巴结炎，称为罗曼尼亚征，是本病早期的特征性表现。其他急性症状还包括发热，皮疹，肌肉关节痛，嗜睡，腹泻，水肿，全身淋巴结肿大，肝脾肿大，呼吸紊乱，发绀，昏迷等。

2、隐匿期绝大多数急性期症状和体征在数周至数月时间内自发的逐渐消退。此期无任何临床症状和体征，显微镜检查外周血涂片亦难以发现克氏锥虫，但特异性抗体存在。50～70%患者停留于此期，持续终身，不再发病。在免疫抑制如AIDS患者中，外周血中可找到克氏锥虫。

3、慢性期约1/3患者经历隐匿期后逐渐进入慢性期，常发生于感染后10～20年。其中约94.5%患者可累及心脏，称为恰加斯心脏病。表现为心悸，眩晕，心前区不适，甚至晕厥等，多由心律不齐，包括室外早搏、心动过速、传导阻滞等所致。查体可见不规则脉，心音遥远，偶可及奔马律。而后可逐渐发展至心肌肥大或心力衰竭（多为右心衰）。可见心脏增大，伴见充血性肝肿大和外周性水肿。部分患者可见食管和结肠扩张，继而形成巨食管和巨结肠。其中尤以巨食管多见，表现为吞咽苦难，胸痛及食管反流症状等；而巨结肠患者可见腹痛和长期便秘。恰加斯心脏病、巨食管、巨结肠可见于同一患者。此外，少数患者还伴有交感神经和副交感神经末梢损伤。

4、并发症

急性期可伴有心肌炎、脑膜脑炎等，多发于低龄患者。发生室性心动过速可导致猝死。慢性期见恰加斯心脏病者可有附壁血栓形成，继发肺、脑等器官栓塞；巨食管患者可有继发性肺炎，唾液腺肥大和食管癌等；巨结肠患者可伴肠扭转、肠梗阻和肠穿孔等。

3、病因

克氏锥虫是于1909年由巴西人Chagas在患儿血内发现的一种原虫。其生活史中有锥鞭毛体与无鞭毛体两种形态。在哺乳动物血液内为锥鞭毛体，长20μm，体形呈C字或镰刀形，具有与虫体等长的波动膜和*摆动的鞭毛，核居*，动基质明显，位于核的后端。

本虫在血液中不进行分裂。进入内皮及组织细胞后，即失去鞭毛及波动膜，并变圆或卵圆呈无鞭毛体，其直径为3～5μm，此期经多次二分裂，生成数百个虫体，并在细胞内转变为小而活动的锥鞭毛体，充满于细胞中形成假囊，囊破后锥鞭毛体释入周围组织，可侵入其他细胞或释入血循环，并再侵入内皮及组织细胞内分裂繁殖。具有虫血症的人或动物被嗜血锥蝽(Triatomasanguisuga）叮咬后，锥虫被吸入锥蝽体内，并在其中肠内繁殖经8～10天即由无鞭毛体（amastigote）变成上鞭毛体（epimastigote），最后变成有感染性的循环后期锥鞭毛体（metacyclictrypomastigote），聚集在后肠随粪便排出。锥蝽叮咬人时，常有同时排稀便的习性，粪便中的锥虫随搔痒进入皮内或眼、口、鼻黏膜内，在局部细胞内形成假囊，并进行以上生活周期。

4、检查方法

直接检查法

查找克氏锥虫或其DNA。急性期可用新鲜血液检查活动的病原虫，或用吉姆萨染色检查厚血涂片，或将血液离心后检查浮于血凝块的上清液，查找锥虫鞭毛体。也可用组织活检，查找假孢囊内的无鞭毛体。慢性期可用虫媒接种法查找锥蝽肠腔内锥虫的上鞭毛体（此法很敏感）。急性和慢性期均可采用NNN培养基进行血液培养。也可用实验室饲养3～10天的小鼠或大鼠进行动物接种。采用分子生物学方法，通过基因重组DNA技术，提高检测的敏感性和特异性。用PCR技术，检测慢性锥虫感染者的血液或组织内锥虫核酸或传播媒介体内的克氏锥虫核酸。

间接检查法

显示特异性抗体，急性早期检测IgM抗体，慢性期检测IgG抗体。本法广泛应用于筛选检测，特别是用于供血者。在南美洲某些地区，放射学检查可显示巨食管及巨结肠等，或心脏肥大表示特殊性的心尖部动脉瘤。

实验室检查

1、病原体检查急性期可用新鲜血液封片，或悬滴法，或厚涂片吉姆萨染色法镜检。慢性期可用虫媒接种法，即用人工饲养的锥蝽叮咬患者，2～4周后，检查其粪便或磨碎虫体检查锥虫。也可用动物接种法，即采用患者血1ml接种2只小白鼠后，每周查其尾血，持续1个月；或用肿大淋巴结活体检查找无鞭毛锥虫体；脑膜脑炎患者脑脊液内单核细胞增多，蛋白轻度增加，偶可查见锥虫。

2、血清学检查多用IFAT与ELISA法，急性期检测IgM抗体，慢性期检测IgG抗体。

其他辅助检查

急性期心电图可发现室性多源性期前收缩、QRS综合波低电压、Ⅰ度房室传导阻滞，特别是右束支传导阻滞及心律失调。隐匿期与慢性期可用回声心动描记法，心电向量描记法，放射性同位素研究及病理组织学等的发现占60%；心脏型心电图示传导损伤、心律失调及心脏肥大，回声心动描记法显示全心或心尖部运动减弱，并且在心内膜面常见有血栓形成，它们可引起脑或其他器官发生栓子。

5、治疗

1、病原治疗急性期进行抗锥虫治疗，可降低锥虫血症，缩短临床病程并降低急性期死亡率。急性期患者应及早进行抗锥虫治疗。有效药物为硝呋莫司，成人8～10mg/kg/d，分四次口服；1～10岁儿童，15～20mg/kg/d，分四次口服；11～16岁儿童12.5～15mg/kg/d，分四次口服，疗程为3～4个月。或苯硝唑5～7mg/kg/d，疗程为2个月。长期服用两药有较强副作用，包括皮疹，胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛等及神经系统症状，如失眠定向力障碍、感觉异常、多发性神经炎等。停药后不良反应可逐渐消失。而隐匿期及慢性期是否该行抗锥虫治疗，至今仍存在较大争论，部分实验表明抗锥虫治疗可改善预后。

2、对症治疗频发室早的患者可给予抗心律失常药物，如胺碘酮；完全心脏传导阻滞可安置心脏起搏器，病情严重者可行心脏移植；巨食管早期可行气囊扩张术，病情较重患者可行肌切除术；巨结肠早期可使用缓泻药或灌肠，病情严重者可行结肠部分切除术。