养老社区调查表

您好！为了提高老年人的生活质量和幸福指数，我们针对60岁以上的老年人进行市场调查，请将家庭信息和健康情况提供给我们。此次以问卷形式调查，我们为您的进行保密。再次，谢谢您的合作。

Q1：您的性别

男

女

Q2：您现在的年龄

50-59

60-69

70-79

80及以上

Q3：您的身体健康状况：

非常健康

健康

一般

体弱多病

生活不能自理

Q4：配偶是否健在

是

否

Q5：您的受教育程度

小学

初中

高中

大学

其他

Q6：家庭月收入

2000元以下

2000-5000元

5000-10000元

10000元以上

Q7：收入来源：

国家补贴或社会救助（低保）

退休金、养老金

子女供给

利息、房租

其他

Q8：原从事职业

工人

农民

知识分子

机关*

个体

无业

其他

Q9：您现在还继续工作吗？

是

否，但是常参加社区服务

Q10：您现在的居住情况：

独居

和配偶居住

和儿孙居住

养老机构居住

社区养老

Q11：您期待的那种养老模式：

居家养老（子女养老）

社区居家养老（社区提供日托服务等）

养老机构

其他

Q12：您的业余爱好：

扑克、麻将

太极、晨跑

琴棋书画

炒股、炒楼

旅游、度假

其他

Q13：对您现在的生活：

很满意

感觉一般

不太满意

很不满意

其他

Q14：如果可以选择，您更愿意在哪里安享生活？

家里和儿女

家里（不和儿女）

养老院或疗养院

旅游胜地

Q15：您是否对养老机构进行过考虑：

是

否

Q16：您对周围养老机构的了解

规模大设备齐全，是老年人的理想活动场所

规模小设备缺，只能凑数

没有或很少有这样的活动场所

不清楚

Q17：您愿意参加哪些社区活动项目和社区活动：

社区老年活动室

老年健身活动

文化娱乐活动

外出游玩活动

社区老年学校

老年公益活动

老年人才市场

Q18：您生活中遇到的健康困扰：

失眠

记忆力下降

视力下降

听力下降

走路易摔倒

便秘

皮肤瘙痒

四肢、关节痛

缺乏保健常识

缺乏护理常识

孤单、焦虑

其他

Q19：您对自己现有住宅是否满意？

满意

一般

不满意

Q20：您认为首要问题是

面积小

房间布局差

楼层高

区位环境欠佳

其他

Q21：您认为未来（10年后）有可能促发您产生置换住房想法的主要因素会是哪些？

家庭居住成员结构变化

身体健康状况的变化

家庭经济状况的改变

养老观念的改变

其他

Q22：您希望自己年老时居住在：

独立的老年住区（老年人为主）

混合的住区（老中青幼均有）

市区内

交通较为方便的市郊

Q23：您希望自己的住区能给你提供哪些类型的配套服务设施？

老年活动中心

老年康复、保健中心

托老所（白天送，晚上接）

养老院

社区老年服务中心

Q24：您在居住问题上最关注的是什么?

室内布局（安全、安静、方便、日照通风、设备齐全）

住区环境（优美、宁静、活动场地、活动设、交流场所、交通便捷）

其他

Q25：您期望的户型和面积是：

50-70左右的一居

80-100左右的两居

110-150的三居

其他

Q26：您所能接受的老年公寓是：

10-20万毛坯

20-30万精装

30-50万精装

50万以上豪华公寓