自我效能调查

尊敬的受访人： 您好！

本人是华东师范大学社会工作系的学生，正在进行关于失独者的毕业论文写作。本问卷希望通过对您们生活现状的了解，以及国家政策、您所处社区和社区中的社会工作者对您们生活的影响，以期发现和构建更多可以帮助您走出困境获得社会支持的方法。本问卷以不记名的方式填写，以校方名义做个人的研究，绝不会把您的私人信息泄露。问卷没有对错之分，只需根据您的实际情况填写即可。感谢您的合作！并希望能为各位出一份绵薄之力！

Q1：您的社会交往情况

Q2：您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

一个也没有

1-2个

3-5个

6个或以上

Q3：近一年来您

远离他人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

Q4：您与邻居:

相互之间从不关心，只是点头之交。

遇到困难可能稍微关心。

有些邻居很关心您。

大多数邻居都很关心您。

Q5：您与同事:

相互之间从不关心，只是点头之交。

遇到困难可能稍微关心。

有些同事很关心您。

大多数同事都很关心您。

Q6：矩阵单选题

Q7：单选题

选项1

选项2

Q8：过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有

无任何来源

配偶

其他家人

亲戚

朋友

同事

工作单位

党团工会等官方或半官方组织

宗教、社会团体等非官方组织

其它

Q9：过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有

无任何来源

配偶

其他家人

亲戚

朋友

同事

工作单位

党团工会等官方或半官方组织

宗教、社会团体等非官方组织

其它

Q10：您遇到烦恼时的倾诉方式

从不向任何人诉述

只向关系极为密切的1一2个人诉述

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

Q11：您遇到烦恼时的求助方式

只靠自己，不接受别人帮助。

很少请求别人帮助。

有时请求别人帮助。

有困难时经常向家人、亲友、组织求援。

Q12：对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

Q13：二、自我效能感

Q14：关于您平时对您自己的一般看法,请你根据您的实际感受

Q15：三、您的生活情况

Q16：您所在的社区是否组织过志愿者来慰问您（或解决过困难）

是

否

Q17：是否有专业的社会工作者或心理治疗师介入您的生活

有，定期会有社会工作者上门为我做个案

没有

Q18：对于团体（如党团组织、宗教组织、社区组织）的活动，您

经常参加

偶尔参加

从不参加

Q19：您所在的社区是如何帮助您的生活的

没有接受过帮助或参加过活动

帮助我解决了就医问题

帮助我解决了养老问题

帮助我解决了经济上的困难

志愿者经常上门来看望我，使我心灵得到慰藉

其他

Q20：您会向社区等机构反映您在生活中遇到的困难吗

经常反映

偶尔反映几次

从不反映

Q21：您是否接受过社区医疗中心、老年医疗/康复/护理中心的医疗服务

接受过

没有接受过

Q22：您的家庭月收入大概为

1000及以下

1000-3000

3000-5000

5000及以上

Q23：您的月收入够您的日常开销吗

是，有富裕

还行，能度日

一般，有点吃力

入不敷出

Q24：您的迫切需求

Q25：您认为自己迫切需要哪些帮助

Q26：您认为自己迫切需要的帮助是

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