儿童行为调查研究问卷
亲爱的父母们、同学们： 您们好！感谢您们在百忙中抽出时间协助我完成本次研究调查。在此，我先对您们表示衷心的感谢！
本次问卷分为两部分，第一部分是父母问卷，第二部分是儿童问卷（3-16岁），若孩子尚未能正确理解题目，请劳烦您帮忙提问并客观填写答案。本次研究采用匿名的方式，答案无对错之分，请根据您们的实际情况，凭借第一感觉，选择一项最适合您们的答案。
此次调查是本人毕业论文的一部分，您们的答案我将会严加保密，您们的协助是我顺利完成此次调查的前提，也是我完成毕业论文的保证。请您们认真作答每一道题目，谢谢您们的合作！
Q1：基本情况
Q2：孩子的性别
男
女
Q3：孩子的年龄
3岁
4岁
5岁
6岁
7岁
8岁
9岁
10岁
11岁
12岁
13岁
14岁
15岁
16岁
Q4：孩子的健康状况
很好
良好
一般
不好
很差
Q5：以下为父母填写问卷
| 无 | 稍有 | 相当多 | 很多 | |
| 1.某种小动作(如咬指甲,吸手指,拉头发,拉衣服上的布毛) | ||||
| 2.对大人粗鲁无礼 | ||||
| 3.在交朋友或保持友谊上存在问题 | ||||
| 4.易兴奋,易冲动 | ||||
| 5.爱指手划脚 | ||||
| 6.吸吮或咬嚼(拇指,衣服,毯子) | ||||
| 7.容易或经常哭叫 | ||||
| 8.脾气很大 | ||||
| 9.白日梦 | ||||
| 10.学习困难 | ||||
| 11.扭动不发 | ||||
| 12.惧怕(新环境,陌生人,陌生地方,上学) | ||||
| 13.坐立不定,经常"忙碌" | ||||
| 14.破坏性 | ||||
| 15.撒谎或捏造情节 | ||||
| 16.怕羞 | ||||
| 17.造成的麻烦比同龄孩子多 | ||||
| 18.说话与同龄儿童不同(像婴儿说话,口吃,别人不易听懂) | ||||
| 19.抵赖错误或归罪他人 | ||||
| 20.好争吵 | ||||
| 21.撅嘴和生气 | ||||
| 22.偷窃 | ||||
| 23.不服从或勉强服从 | ||||
| 24.忧虑比别人多(忧虑,孤独,疾病,死亡) | ||||
| 25.做事有始无终 | ||||
| 26.感情易受损害 | ||||
| 27.欺凌别人 | ||||
| 28.不能停止重复性活动 | ||||
| 29.残忍 | ||||
| 30.稚气或不成熟(自己会的事要人帮忙,依缠别人,常需别人鼓励,支持) | ||||
| 31.容易分心或注意不集中成为一个问题 | ||||
| 32.头痛 | ||||
| 33.情绪变化迅速剧烈 | ||||
| 34.不喜欢或不遵从纪律或约束 | ||||
| 35.经常打架 | ||||
| 36.与兄弟姐妹不能很好相处 | ||||
| 37.在努力中容易泄气 | ||||
| 38.妨害其他儿童 | ||||
| 39.基本上是一个不愉快的小孩 | ||||
| 40.有饮食问题(食欲不佳,进食中常跑开) | ||||
| 41.胃痛 | ||||
| 42.有睡眠问题(不能入睡,早醒,夜间起床) | ||||
| 43.其他疼痛 | ||||
| 44.呕吐或恶心 | ||||
| 45.感到在家庭圈子中被欺骗 | ||||
| 46.自夸和吹牛 | ||||
| 47.让自己受别人欺骗 | ||||
| 48.有大便问题(腹泻,排便不规则,便秘) |
Q6：以下为儿童填写问卷
Q7：1.你的抚养人主要是你的_______
父母
(外)祖父母
亲戚
其他
Q8：2.抚养人的文化程度
小学及以下
初中
高中
大专及以上
Q9：3.你和抚养人的关系如何？
较好
一般
差
Q10：4.抚养人对你的期望
偏高
适中
偏低
Q11：5.抚养人对你的管教方法
循循诱导
训斥、打骂
不怎么管
Q12：6.你的居住条件
宽松舒适
一般
狭窄
Q13：7.你所居住的社区风气
较好
一般
不好
Q14：8.你的居住地方是否固定
是的，一直没变化
不是，有过一两次搬迁
不是，经常变换
Q15：9.你学校的环境
较好
一般
不好
Q16：10.你学校的学习氛围
较好
一般
不好
Q17：11.你的学习成绩
优良
一般
差
Q18：12.你和老师的关系
较好
一般
差
Q19：13.你和同学的关系
较好
一般
差
Q20：14.你的朋友多吗
多，有好几个
一般，有两三个
少，只有一个或者没有
Q21：15.你的爱好受谁的影响最大
抚养人
同学/朋友
其他
Q22：16.你的朋友有什么爱好
看书
上网、玩手机或看电视
运动
吸烟
喝酒
零食
唱歌
跳舞
画画
其他
Q23：17.你的每个月的零花钱有多少
无
10元以下
10～50元
大于50元
Q24：18.你平时做家务活吗
会主动
被吩咐了就做
很少做
不做
Q25：19.抚养人对你的影响
正面影响
没有影响
负面影响
Q26：20.所在家庭对你的影响
正面影响
没有影响
负面影响
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