农村饮水问题调查问卷

尊敬的受访者：水是生命之源，农村饮水安全问题是新农村建设的重点问题，也是构建和谐社会的重要着力点。为了及时、准确、全面的了解当前农村饮水的具体情况，我们精心组织了此次问卷调查，调查采取无记名方式，调查数据只做研究之用。请您根据自己的真实状况在您选择的答案前划“√”，多谢合作。

Q1：1． 您家庭所在地是___________，您的性别是______，家庭人口是人，

____________

Q2：2. 您的年龄是：

____________

Q3：3．您目前受教育的程度是：

____________

Q4：您家饮水主要来源于：

地下水

河水

水库

其他

Q5：您家饮用水的主要取水方式：

压水井

挑水吃

自来水

其他

Q6：您家解决饮水所需的资金：

完全自筹资金

国家（集体）补贴一部分，自己筹一部分

全由国家（集体）解决

其他

Q7：您家饮水水质：

水质检验每年进行

水质检验多年进行一次

水质检验从没进行

水质出现问题时才检验

Q8：您家饮用水的口感

没有味道

有苦咸味

味道甘甜

虽不苦咸但有不好的味道

Q9：您家饮水水源附近有无污染源：

有（其污染源主要是：A附近有化工企业B农药残留 C生活垃圾 D家畜饲养场

没有

Q10：您家所在地区的供水方式是（）

自家为主的分散供水

集*水

其他

Q11：.您家饮水需要付费否：

要付费（您对水价满意度：A偏高B合适 C偏低）

不付费

Q12：您觉得取水方便程度是

非常方便

比较方便

不方便

很不方便

Q13：您觉得饮水量供应充裕度：

完全可满足正常年份饮水需要

勉强满足正常年份饮水需要

不能满足正常年份饮水需要

Q14：您认为饮水问题是否紧迫：

非常紧迫，需要解决

不紧迫，不需要解决

Q15：您希望通过何种方式解决饮水问题：

修建饮水工程

通过单户蓄水设施建设

自来水进村入户

其他

Q16：您认为目前农村饮水困难的主要表现是：

干旱导致水源枯竭

工业污染水质恶化

过度开发地下水，导致水位下降

天然水资源丰富但蓄水、供水设施不足