新生儿Rh血型不合溶血病

新生儿溶血病属于同族免疫性溶血性贫血的一种，是指由血型抗体所致的免疫性溶血性贫血。人类有15个以上的在遗传上各自独立的血型系统，Rh血型系统是仅次于ABO血型系统的重要血型系统。

1、概述

新生儿溶血病属于同族免疫性溶血性贫血的一种，是指由血型抗体所致的免疫性溶血性贫血。人类有15个以上的在遗传上各自独立的血型系统，Rh血型系统是仅次于ABO血型系统的重要血型系统。

2、病因

新生儿溶血病的发病机制为母婴Rh血型不合引起的抗原抗体反应。如果胎儿红细胞的Rh血型与母亲不合，母亲体内不存在胎儿的父源性红细胞Rh血型抗原，当孕期少量胎儿红细胞通过胎盘进入母体循环或母体通过其他途径（输血等）接触这些抗原后，因抗原性不同使母体致敏，当母体再次接受相同抗原的刺激时便产生相应的血型抗体IgG以清除这些抗原，该抗体经胎盘进入胎儿循环致敏胎儿红细胞并导致溶血。

从母体第一次接触到不合的Rh血型系统抗原到母体产生Rh抗体发生免疫反应发展缓慢，常历时2个月以上甚至长达6个月，且所产生的抗体常较弱，并系IgM，不通过胎盘。故第一胎胎儿分娩时母体仅处于原发免疫反应的潜伏阶段，溶血病发病率很低。再次怀孕时，即使经胎盘输血的血量很少，亦能很快地发生继发性免疫反应，IgG抗体迅速上升，通过胎盘进入胎儿循环，与胎儿的红细胞相应抗原产生凝集使之破坏，导致溶血等。如孕母先前已被致敏也可发生在第一胎。

3、临床表现

症状的轻重程度与溶血程度一致。典型的临床表现有：

1.贫血

贫血程度常较重。

2.黄疸

出现早、进展快、程度重是本病的特点。

3.肝脾肿大。

4.胎儿水肿

对胎儿的主要威胁是死产或胎儿水肿，患儿表现为出生时全身水肿、苍白、皮肤瘀斑、胸腔积液、腹水、心力衰竭和呼吸窘迫。

5.其他

低血糖、出血倾向可能出现于重度Rh溶血病患儿或换血疗法后。少数患儿发生DIC。心动过缓、呼吸暂停、低钙血症可能出现在换血疗法过程中或结束后。

根据Rh血型系统的抗原强弱不一（D>E>C>c>e），Rh溶血病的临床表现也可轻重不一。

4、诊断

1.产前诊断

（1）母血抗体滴度监测Rh阴性的孕妇若与丈夫的Rh血型不合，可作抗人球蛋白间接试验监测孕妇抗体。

（2）产前B超检查对了解胎儿溶血程度有一定价值，主要观察有无胎儿水肿、腹水、胸腔积液、肝脾肿大、胎盘水肿、羊水量等。

（3）羊水检查羊膜穿刺是最常用的宫内有创操作。

（4）胎儿红细胞血型检查为在B超引导下进行经皮脐血采样（脐穿刺），不仅可以直接测定胎儿红细胞抗原和血红蛋白水平，还可提供宫内输血的血管途径。

2.生后诊断

依据病史及典型临床体征考虑本病时，应进一步作以下相关试验室检查。

（1）判断新生儿是否存在溶血主要依据脐血或新生儿血红细胞和血红蛋白下降,网织红细胞升高以及血清间接胆红素显性升高，提示患儿存在溶血。确诊需要血清特异性免疫抗体的检查。

（2）溶血是否由Rh血型不合所致直接Coombs试验阳性即可确诊。可以做释放试验确定Rh血型抗体的类型。

5、治疗

Rh溶血病的防治目的为预防由于高胆红素血症所致的胆红素脑病。避免严重贫血和低氧所致的宫内或出生后不久的死亡。

1.产前治疗

（1）胎儿宫内输血对于在宫内严重受累（血细胞比容≤30%）的胎龄

（2）母或胎儿注射IVIG母注射IVIG可反馈抑制母体的血型抗体产生、阻止母体抗体经胎盘进入胎儿体内，并抑制血型抗体所致胎儿红细胞破坏。但所需成本极高。

（3）提前分娩。

2.新生儿治疗

（1）立即测定新生儿血型、血红蛋白和胆红素浓度。如果出生时即有胎儿水肿、严重贫血、高排出量的心衰或休克的体征，应该保持有效通气、抽腹水或胸水和尽快换血。危重者可先用浓缩红细胞小量输血或部分交换输血，以纠正血红蛋白。然后再以正常2～3倍的血容量进行换血。

（2）出生后一旦明确诊断为Rh溶血病，可静脉应用大剂量IVIG滴注，阻断新生儿单核-巨噬细胞系统Fc受体，抑制溶血过程，减少胆红素产生和减少交换输血。

（3）对高胆红素血症者应采取积极措施（光照疗法或交换输血）降低血清胆红素和保持内环境稳定，以避免胆红素脑病的发生。连续监测血清胆红素，预防胆红素脑病。

（4）纠正贫血：早期贫血严重者往往血清胆红素很高而需交换输血。晚期贫血程度轻者可以补充铁剂和维生素C，以促进骨髓造血。但贫血严重并伴有心率加快、气急或体重不增时应适量输血。输血的血型应不具有可引起发病的血型抗原和抗体。

6、预防

目前仅限于RhD抗原。在分娩Rh阳性婴儿后的72小时之内接受一剂（300ug）肌内注射Rh免疫球蛋白（RhDIgG），以预防下一胎发生Rh溶血。