农村留守儿童调查问卷

亲爱的同学：你好！我们是江西师范大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和*制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！

答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（ ）内

性别______ 年龄_______ 年级_______

：第一部分 留守儿童生活状况

Q1：1、主要收入来源：

农业

经商

外出打工

其他

Q2：监护类别：

外祖父母

亲戚

独自居住

Q3：监护人文化程度：

文盲

粗识字

小学

初中

高中以上

Q4：监护人主要责任：

照顾日常生活

督促辅导学习

负责人身安全

D进行思想品德教育

其他

Q5：对被监护人的态度：

关爱

没办法推托

冷淡

其他

Q6：被监护人生活环境：

比父母在家时好

与父母在家时一样

C比父母在家时差

Q7：帮监护人干家务情况：

常做

偶然做一些

不做

：第二部分 留守儿童心理状况

Q8：留守儿童性格：

开朗

内向

任性

暴躁

柔弱

其他

Q9：父（母）亲的文化程度：

文盲

小学

初中

高中以上

Q10：父（母）亲在外务工时间：

1年以内

1-3年

3-5年

5年以上

Q11：通常父母隔多久和你联系一次?

一周以内

一周到一个月

不固定

不联系

Q12：你多长时间没有见到父母了？

一个月

近半年

一年多

两年以上

Q13：你希望父母多久和你联系一次 ?

每天

一周以内

一周到一个月

无所谓

Q14：是否想念外出打工的父母？

经常

有时

不想念

Q15：你有心理话最想对谁说？

父亲

母亲

临时监护人

老师

同学

朋友

Q16：与临时监护人说心里话吗？

常说

有时说

不常说

Q17：愿意和老师说心里话吗？

愿意

说一点

不愿意

Q18：你最希望和谁住在一起？

父母

爷爷奶奶

兄弟姐妹

亲戚

同学朋友

Q19：父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？

时常有

有时有

没有

Q20：被别人欺负或被伤害的原因是：

父母不在，缺乏保护

自己胆小怕事

别人故意挑衅

其他原因

Q21：你喜欢班集体吗？

喜欢

比较喜欢

不喜欢

Q22：你内心有压力吗？

比较大

一般

没有

Q23：你喜欢交朋友吗？

喜欢

一般

不喜欢

Q24：你喜欢与哪种人交往？

爱和同学交往

与不良青少年交往

不爱交往，孤僻

Q25：你将来最想干什么？

____________

：第三部分 留守儿童学习状况

Q26：学习成绩

优

良

一般

差

Q27：你喜欢上学吗？

喜欢

一般

不喜欢

Q28：父母外出打工对你的学习有什么影响？

起好作用

没有影响

起坏作用

Q29：起坏作用体现在：

缺少监督

因思念父母精力分散

其他

Q30：对自己目前的学习状况：

满意

比较满意

不满意

Q31：对学习成绩不满意的原因是：

成绩不理想

可以更好

不如别人或未达到父母的期望

Q32：父母对你的学习状况：

满意

比较满意

不满意

Q33：家里有人辅导你学习吗？

有，能全面辅导

有，但是只能辅导一部分

没有人

Q34：你对他（她）们的辅导满意吗？

满意

比较满意

不满意

Q35：父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？

父母

老师

爷爷奶奶

同学和朋友

其他人

Q36：有人监管你看电视吗？

有人管

有时有人管

没有

Q37：监护人监管你学习的情况

要求严格

有时过问

基本不管

Q38：单选题

坚决反对

放任自流

包容支持

Q39：监护人参加学校家长会情况

积极参加

有时参加

不参加

Q40：你所在的学校是否有关爱农村留守儿童的机构

有

没有

Q41：你的老师做家访的情况

随时有

至少一学期1次

一年或几年1次

没有

Q42：你所在的学校有没有留守儿童心理疏导老师？

有

没有

Q43：本地*关爱留守儿童行动

随时有

至少一学期1次

一年或几年一次

没有

Q44：当地是否成立了关爱留守儿童工作机构

有

没有

Q45：除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决

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