单眼双下转肌麻痹

单眼双下转肌麻痹是指一眼的下直肌、上斜肌同时麻痹而导致的眼位上斜或伴有外斜。本病在临床上并不多见，治疗也比较困难，采用多条肌肉分次手术、甚至双眼手术的方法进行手术。发病年龄以4～48岁为多，男性多于女性，左眼多见。

1、概述

单眼双下转肌麻痹是指一眼的下直肌、上斜肌同时麻痹而导致的眼位上斜或伴有外斜。本病在临床上并不多见，治疗也比较困难，采用多条肌肉分次手术、甚至双眼手术的方法进行手术。发病年龄以4～48岁为多，男性多于女性，左眼多见。

2、病因

单眼双下转肌麻痹有先天性和后天性之分，其确切病因尚不清楚。从手术中发现部分先天性麻痹患者下直肌发育不良，肌肉窄，肌张力明显减低，肌附着点较正常远。一部分患者肌肉纤维化，上直肌大多挛缩无纤维化，先天性发病原因与下直肌和下斜肌发育不良有关。后天性麻痹患者多有外伤和眶内炎症病史。

3、临床表现

1.眼位

第一眼位时患眼呈上斜位，上斜度为10～80△不等，多数大于20△。可合并外斜视和内斜视，外斜度为10～60△，内斜度为30～60△。

2.眼球运动

患眼外下转、下转及内下转均明显受限。同视机检查主要表现在左下方和右下方位健眼低于患眼。

3.上睑下垂

部分患者患眼注视时健眼假性上睑下垂。

4.视力

患眼可合并弱视和屈光不正，此种弱视多为中、重度弱视。

5.复视

后天性患者有复视存在而无弱视。此种复视的特点为：若下直肌麻痹占优势，第一眼位时以垂直交叉复视为显著，向外下方注视时，复像间距增大；向内下方注视时，复像间距变小或无复视，或变为垂直同侧复视；若以上斜肌麻痹占优势，第一眼位时则表现为垂直同侧复视，向内下方注视时复像间距增大，向外下方注视时复像间距变小或无复视或出现垂直交叉复视。

6.代偿头位

无论先天性或后天性单眼双下转肌麻痹均有不同程度的代偿头位。

4、检查

1.牵拉试验

被动牵拉试验显示上直肌有机械性牵制，主动收缩试验显示下直肌与上斜肌肌力弱。

2.肌电图检查

上直肌肌电图放电量正常排除肌纤维化，下直肌和上斜肌均有放电现象，但放电量较弱，排除下直肌和上斜肌缺如。

5、诊断

根据临床症状及牵拉试验及肌电图检查结果，可以明确诊断。

6、鉴别诊断

1.单独下直肌麻痹

先天性下直肌麻痹常为轻度，早期无明显上斜，仅有轻度上隐斜或只有向颞下方注视时出现垂直复视，可有轻度代偿头位，当失代偿后可出现复视及患眼明显外上斜视。眼球外下方运动时受限明显。同视机检查可在第一眼位和颞下方位患眼高于健眼。

2.单独上斜肌麻痹

临床上较多见，轻度麻痹时在第一眼位可维持双眼单视而不显斜视。当患眼内转时，直接拮抗肌下斜肌功能过强使眼位向内上偏斜。上斜肌麻痹较重时，复视明显，患者采用一定程度的代偿头位以取得双眼单视。Bielschowsky歪头试验阳性，即头向内下方运动时功能不足，而向鼻上方转动时则功能过强（下斜肌功能亢进）。同视机检查患眼在第一眼位和内下方位时均高于健眼，并伴有外旋斜。

3.先天性下直肌缺如

在先天性眼外肌缺如中以下直肌缺如最为常见，亦可合并下斜肌缺如或内、外直肌向下方移位及眼球的先天发育异常。本病自出生或生后几个月即发生上斜，且随年龄增大上斜加重。多为弱视或重度视力不良。上斜度一般均大于50△，合并水平斜视者以外斜多见，外斜度≥20△。多无明显的代偿头位肌电图检查下直肌无放电现象牵拉试验显示上直肌明显挛缩亢进，以致眼球不能下转或仅达中线。

7、并发症

可以合并内斜视或外斜视。

8、治疗

对于先天性单眼双下转肌麻痹，手术治疗是惟一手段。

1.以减弱麻痹肌的直接拮抗肌或配偶肌为主

健眼为注视眼时，可减弱患眼上直肌或下斜肌中的1条或2条。术量不够时可再加强健眼的下转肌。若患眼为注视眼可减弱健眼的上转肌。

2.反Knapp术

即将内直肌、外直肌向下移位至下直肌附着点的两侧，以代替麻痹肌下直肌的功能。

3.转位治疗

利用下斜肌转位治疗双下转肌麻痹，即将下斜肌做部分截除后，移位于下直肌附着点前1.0mm的位置上。

4.分期手术

合并内外斜视者在一眼上不超过3条直肌的手术，可分期手术。

5.假性上睑下垂的治疗

健眼假性上睑下垂不需手术，患眼眼位矫正后健眼假性上睑下垂自然消失。

对于单眼双下转肌麻痹手术矫正，应以患眼施术为主，如手术量不足时可考虑行健眼的下转肌减弱术，以充分保证正前方和前下方向的注视野无复视。