原发免疫性血小板减少症

1、概述

原发免疫性血小板减少症（ITP），以往称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性疾病。是临床所见血小板计数减少引起最常见出血性疾病。通过对患者血小板相关抗体的研究，目前公认绝大多数ITP是由于免疫介导的自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏所致。也有新的观点认为是免疫介导损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，造成患者血小板生成不足。临床表现血小板计数不同程度的减少、伴或不伴皮肤黏膜出血症状。ITP在各个年龄阶段均可发病，一般儿童多为急性型，成人多为慢性型。两种类型在发病年龄、病因、发病机制及预后有所不同。

2、病因

1.抗血小板自身抗体

大多数患者抗血小板自身抗体与血小板计数之间呈负相关性。抗血小板自身抗体产生的部位已知主要在脾脏，同时认为血小板破坏的主要器官也是脾脏，说明脾脏在ITP的发病过程中起着中心作用。

2.T细胞异常

已在ITP患者血液中发现血小板反应性T细胞。

3.血小板相关抗原

有学者认为是机体对血小板相关抗原发生免疫反应引起血小板减少。

4.病毒感染

儿童急性ITP常与病毒感染有关，是病毒感染后的一种天然免疫防卫反应引起的免疫复合物病。

3、临床表现

临床可根据ITP患者病程分为急性型和慢性型。病程在6个月以内者称为急性型，大于6个月者称为慢性型。有些是急性转为慢性型。

1.急性型ITP

一般起病急骤，表现全身性皮肤、黏膜多部位出血。最常见于肢体的远端皮肤瘀斑，严重者瘀斑可融合成片或形成血泡。口腔黏膜、舌体上血泡，牙龈和鼻腔出血。少数可有消化道和视网膜等部位出血。颅内出血者少见，但在急性期血小板明显减少时仍可能发生而危及生命。急性ITP多为自限性，部分病程迁延不愈而转为慢性ITP。

2.慢性型ITP

一般起病隐袭，出血症状与血小板计数相关，30%～40%患者在诊断时无任何症状。主要表现不同程度的皮肤小出血点或瘀斑，尤其在搔抓或外伤后易出现。女性可表现月经量增多。

3.乏力

许多患者存在明显的乏力症状，部分患者表现比较突出。对有明显乏力症状者也是疾病治疗的指征。

4、检查

1.血常规

血小板计数不同程度的减少，血小板大小及形态异常。一般无明显白细胞减少和血红蛋白降低。

2.骨髓检查

主要是巨核细胞系的改变。①骨髓巨核细胞数量增加或正常。但能产生血小板的巨核细胞数量明显减少或缺乏。②突出变化是巨核细胞的核浆成熟不平衡，胞质中颗粒减少、并出现空泡、变性等。

3.抗血小板抗体测定

绝大多数ITP患者抗血小板抗体水平升高。

5、诊断

TP的诊断主要依据是：临床出血征象、血小板计数减少、脾脏无肿大、骨髓巨核细胞具有质与量的改变及抗血小板抗体检查。全国第五届血栓与止血学术会议提出诊断标准：

1.多次实验室检查血小板计数减少。

2.脾脏不肿大或仅轻度肿大。

3.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。

4.下列5项中应具有其中1项：

（1）泼尼松治疗有效。

（2）切脾治疗有效。

（3）抗血小板抗体增多。

（4）血小板相关补体C3增多。

（5）血小板寿命测定缩短。

5.排除继发性血小板减少症。

6、鉴别诊断

ITP是一种除外性诊断，在诊断时必须注意与各种继发性血小板减少症相鉴别。

1.假性血小板减少

常见原因是取血管内EDTA抗凝剂引起血小板在体外聚集，导致机器检测时细胞计数仪出现错误识别。发生率在0.09%～0.21%。

2.各种自身免疫性疾病

如系统性红斑狼疮、干燥综合征等均可在该疾病诊断前或病程中出现血小板计数减少。

3.脾功能亢进

血小板计数减少可以是本病的首要表现，但脾脏肿大是其特有的临床特征。

7、治疗

由于儿童急性ITP常与病毒感染有关，又多为自限性，以对症治疗为主。

成人ITP自发完全和持久缓解者＜10%，治疗原则应是止血而不是将血小板提升至正常。是否需要治疗主要取决于患者出血严重程度而不是过多关注血小板计数。血小板计数超过30×109/L并且无症状者一般不需治疗。

1.糖皮质激素

是治疗ITP的首选药物。适用血小板计数＜30×109/L，并且有严重出血；或出血危险者；或存在明显的乏力症状者。一般口服首选泼尼松。治疗有效后逐渐减量直至停药。

2.大剂量静脉丙种球蛋白

在有紧急出血情况时应用，副作用轻微。

3.脾切除

脾切除被认为是仅次于糖皮质激素的主要治疗方法。用于糖皮质激素治疗无效或剂量依赖者。有效率在60%～80%。

4.其他免疫抑制剂

包括达那唑、长春新碱、环磷酰胺、环孢素A、硫唑嘌呤等。对慢性ITP经糖皮质激素或脾切除治疗疗效不佳者，或者不适宜糖皮质激素、脾切除治疗者可采用其中单一药物治疗或联合方案治疗。

5.血小板生成素受体激动剂

是与发病机制研究成果相关的治疗理念的更新。包括血小板生成素（TPO）、TPO拟肽和非拟肽类TPO类似物。此类药物耐受性良好，不良反应轻微。

6.利妥昔单抗（rituximab、抗CD20单抗、美罗华）

可抑制生成抗血小板自身抗体的异常B细胞。使ITP获得长期持续缓解，但起效较慢、价格较昂贵。

8、预后

1.儿童ITP

80%以上患者不管治疗与否，近半数患者在6周内血小板计数恢复正常。只有少部分转为慢性ITP。

2.成人ITP

自发缓解者很少。约1/3患者对糖皮质激素及脾切除治疗无效，迁延不愈。但大多数预后良好，死亡率并不比一般人群高。约5%患者死于颅内出血。