不良事件报告管理系统

按照不良事件的管理部门不同，分为意外不良事件、药品不良反应事件、职业暴露事件、院内感染事件、输血不良反应事件、医疗器械不良事件共7大类事件。意外不良事件中，又可以分为药物事件、跌倒坠床事件、压疮事件、导管事件、手术事件、医疗事件、心跳停止事件、麻醉事件、检查事件、公共事件、治安事件、伤害事件等事件类型。

1、概况简介

定义

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2、事件等级

医疗管理系统

按照其严重程度，不良事件可以分为警讯事件、差错事件、临界差错事件三个等级。

1)警讯事件:发生死亡或永久功能丧失的意外事件。

2)差错事件:一个或多个环节出现错误，且错误未能被及时发现并得到纠正，造成一定的不良后果。

3)临界差错:一个或多个环节出现错误，在错误到达患者或造成危害后果前被及时纠正。

4)隐患事件:由于及时发现错误，但未形成事实。

3、事件类型

不良事件报告管理系统

时间发生原因分析

事件发生的原因可以从人机物法环五个方面的因素考虑，并且需要层层延伸，深究2层、3层原因，以便于准确定位。例如，从人的因素考虑，是患者本身生理方面的因素，还是医疗工作人员个人因素导致，如果是医疗人员个人因素导致，那么应该知道是哪方面的因素导致，是员工主管因素态度不负责，还是客观因素专业知识不够导致，等等。

不良事件报告的管理机构

医疗机构针对院内不良事件报告的管理，应该成立专门的管理机构-独立的质控部门，而不建议采用依附在医务管理部门下的质控部门。

因为从全院的不良事件涉及的部门来看，涉及的部门不仅仅是在医务部门的管理范围之内。按照以上几个事件类型划分，分别归属护理部、医务部、后勤部、药剂科、输血科、设备科、院感办等多个部门来分头管理。如果仅仅是医务部来归口管理，往往难于收效。如果质控部门无法正常运转，可以考虑成立质量控制委员会，其中包含全院各主要科室的负责人，由主管副院长领导，这样就能更好的发挥居中协调各部门的作用，以达到预期目标。

不良事件报告制度

对于不良事件上报的原则，应遵循自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

报告按照事件的等级，应该有不同的报告制度。

1)警讯事件:应该在事发2小时内上报给相关职能部门以及相关院领导;

2)差错事件:应该在事发24小时内上报给相关职能部门(每日汇总一次);

3)临界差错:应该在事发5个工作日内上报给相关职能部门(每周汇总一次);

4、系统发展

不良事件报告管理系统

初期的不良事件报告，均采用纸质材料上报，或者电话直报等方式上报和采集，由相关职能部门专人来整理汇总，然后组织相关人员进行事件原因分析、研究改进对策;或者仅仅是进行了发生事件的收集汇总，对于原因分析以及改进措施，都无法很好的落实。期间，一些有实力的大医院，会联合his厂商、或者由信息部门主导，来开发报告系统。但是一般也都是纸质资料的电子化，能实现网上直报而已。

与纸质报告一样，存在其先天的不足:无法对事件发生的一些要件进行分解，无法对事件发生的原因进行系统性的分析，仅仅是收集报告，无法做到按照一些要件或者原因进行统计分析，统计归纳。究其原因就是本身的报告内容设置以及原因分析的深挖不够，导致上报的报告，都是一般事件的描述性的文字，包含的内容比较单一，无法再这个基础之上进行进一步的分析和展开。

随着国内医院JCI认证以及由卫生部主导的等级评审(复审)的进一步推开，其中也有医院内部质控管理的迫切要求，国内一些领先的医院在报告发生的原因，以及事件暴露问题的改进上，进行了深入的探讨和尝试。

上海儿童医学中心医院，在2009年为了满足JCI认证的迫切需要，由信息部门和质控部门主导，引入上海汉立信息技术有限公司(hanlly)的最新的研究成果，把不良事件的分类、不良事件的原因分解等，做了深入的定义，形成了完整的要素库，并通过软件，完成了事件发生原因的分析，事件发生各要素的汇总统计，能自动汇总出各类统计报表。

在2010年底的JCI认证中，得到了评审专家的一致好评。其后，上海的其他综合医院也纷纷引入上海汉立信息技术有限公司的不良事件报告管理系统，来进一步完善自身的质量控制管理，其中不乏有华山医院、长海医院这类顶尖的综合医院。可以预见，不久的将来，新一代的不良事件报告管理方式，一定会在国内掀起一阵浪潮。

5、系统未来

目前，不良事件报告管理系统还是局限于一个医院为单位进行的医院内部管理系统，随着国家卫生部等级评审的进一步推进，医院对患者安全的重视度认识肯定会进一步加深，届时由各地或者全国范围的卫生组织发起的，组织内的不良事件统一上报、协作管理，必定会作为下一波发展的重点。