疟疾防控：一场与耐药性的赛跑

如果我们只专注于前进，而不进行后续监控，那么我们就有重复以前所有错误的风险。

在马里东南部的一个村庄，一位母亲正在给她的婴儿喂预防疟疾的药物。

资料来源:AMY MAXMEN

九月，在马里，卢卡·库里巴利站在一座混凝土建筑的阴影下，为十几个男人和女人指路。当地的医务主任库里巴利分发了许多尼龙背包，里面有药袋、塑料杯、瓷臼和杵。中午，人们把这些背包好，然后回到他们的村庄。

第二天，他们和该地区大约1400名卫生工作者将在公共场所摆摊设点。他们将混合并捣碎这些药物，将它们溶解在杯中的水中，然后将苦味液体给164，000名儿童。

这项努力是一项广泛运动的一部分，旨在通过向非洲儿童提供常用于治疗疟疾的药物来预防疟疾。在雨季(7月至11月)，来自马里、多哥、尼日利亚和塞内加尔的近120万名健康儿童接受了这些药物。

这些国家的*正在部署这种称为季节性疟疾化学预防的药物干预措施，美国、联合国和药物救济组织无国界医生都将为其提供财政支持。

抗疟疾药物长期以来一直用于疟疾预防措施。然而，公共卫生官员长期以来一直指导疟疾流行地区的人们避免服用预防性药物，部分原因是他们担心许多人在长期服用这种药物后会对疟原虫产生耐药性。

这种风险并没有消失。事实上，科学家们非常希望SMC能够在全球范围内促进药物预防。但是没有人知道这个目标什么时候能实现，而且可能至少需要五年时间。到那时，SMC将能够每年预防880万例病例和8万例死亡。

"生活是一场冒险。"“如果你不冒险，你就不会赢，”马里人库里巴利说，他在无国界医生组织培训当地卫生人员。

"供应链管理是可行的."无国界医生组织疟疾化学预防技术顾问埃斯特雷拉·拉斯里说，“但是它需要组织、一系列步骤和资金来支持它。”

试图偏离初衷

以前在大规模疟疾化学预防方面的努力提供了经验教训。20世纪50年代，英国殖民医疗服务机构的疟疾研究员大卫·克莱德向坦桑尼亚村民提供了乙胺嘧啶。当时，乙胺嘧啶是治疗疟疾的有效药物。然而，在使用该药物后，最初的疟疾流行率下降，并且在5个月后，该药物未能治疗37%的感染病例。八年后，疟疾对乙胺嘧啶的耐药性蔓延:在最初使用该药物的村庄外25公里的地区，高达40%的感染病例对乙胺嘧啶没有反应。

20世纪60年代的尝试带来了一个更大的教训:科学家试图在盐中添加氯喹。然而，当这种盐在圭亚那和巴西上市时，因为氯喹会引起皮肤瘙痒，人们只选择符合口味的盐，许多人只含有低于治疗水平的药物，这不足以减少疟疾，但足以使疟原虫产生耐药性。"这场盐战是一场灾难。"马里兰大学医学院的疟疾科学家克里斯托弗·普劳说。

第二次机会

马里巴马科大学的疟疾科学家阿拉萨内·迪茨科在2001年是普劳实验室的研究生，当时他开始认真思考如何恢复化学预防。

迪茨科认为，旧的抗疟药物可以用在抗药性还不普遍的地区。他希望通过允许未感染儿童季节性使用混合药物来避免过去犯的一些错误。在混合药物下，疟原虫需要变异才能存活。这些突变是有代价的，因此在旱季消除药物的一些选择性压力可以使那些对治疗仍然敏感的寄生虫比那些对药物有抗药性的寄生虫表现更好。

迪茨科建议使用磺胺多辛和乙胺嘧啶的混合物，科学家认为这种混合物从长期来看相对安全。2002年，他的团队在马里进行的一项控制性镇静实验中，使用SP对130名儿童进行了为期两个月的治疗，将疟疾病例减少了68%。

其他西非科学家也紧随其后，包括塞内加尔研究员巴达拉·西塞和他的博士生导师布莱恩·格林伍德，他是伦敦卫生和热带医学院的疟疾科学家。2008年，比尔和梅林达·盖茨基金会向其提供了450万美元。西塞和他的同事进行了一项未公开的为期3年的SP和阿莫地喹临床试验。他们治疗了近20万名10岁以下的儿童，发现疟疾患病率比对照组低83%。在其他非洲国家的小实验也有类似的结果。

缓慢的过程

对SMC的耐药性来自于人们对耐药性的担忧。然而，在2012年，SMC最终赢得了大多数官员的支持。Cochrane Collaboration分析了塞内加尔、马里、布基纳法索、加纳和冈比亚的检测结果，并得出结论，在季节性疟疾暴发地区，SMC可以预防超过3/4的病例。在实验中，寄生虫抗药性和免疫力下降等副作用的迹象非常小。预防疟疾的费用比治疗费用低得多。每个孩子每月的化学预防费用是1.5美元。2012年11月，世卫组织发布了工作人员-管理层协调实施纲要，以便各国能够向国际组织申请资金。

然而，实施计划面临巨大挑战。塞内加尔国家疟疾控制项目药品采购负责人马马杜·拉明·迪乌夫(Mamadou Lamine Diouf)表示，从7月和8月开始，计划每月将有近60万名儿童获得药品。但是他和负责药品成本的美国机构低估了将老式药品制成新药所需的时间。到11月初，只有53，000名儿童得到了保健人员的药品。“我们边做边学。”迪乌夫说，“现在我们知道，如果不控制这个漫长的供应链，什么都不能实现。”

此外，研究人员需要不断关注寄生虫的耐药性是否在增加。为了在这场战斗中取得长期成果，化学预防必须比寄生虫获得耐药性更快地产生效果。支持者希望这些疗法能在未来几年内消灭大多数疟原虫，降低感染率，并在耐药性开始传播时保持低感染率。

华盛顿健康政策智库疾病动力学、经济学和政策中心主任拉马南·拉克米纳拉扬对此表示怀疑。他预测，该计划的不完善实施不会达到临床试验的效果，最终疟疾会卷土重来。

伦敦卫生和热带医学院的疟疾研究员Paul Milligan说，资助机构支持后续评估以关注意外影响是很重要的。“如果我们只专注于向前发展，而不实施后续监控，那么我们就有重复以往所有错误的风险。”米利根提醒道。(张冬冬)

中国科学新闻(2013-119，第三版国际)