反复种植失败的病因探讨

[摘要]在体外受精-胚胎移植的临床实践中，至少三次胚胎移植后仍不能确定妊娠情况，这称为重复植入失败。尽管对重复种植失败没有统一的定义，但对其可能原因的研究一直是生殖医学的热点。重复植入失败的原因很复杂。配子和胚胎质量及发育潜能异常、子宫内膜微环境异常以及一些影响胚胎质量和子宫内膜微环境的系统因素可能是反复胚胎着床失败的原因。

人类生殖的过程被认为是一个相对低效的过程。女性在每个周期中怀孕的概率只有20%-30%。怀孕后，胚胎存活到20周后的几率约为50%。75%的胚胎在植入前丢失，无法达到临床妊娠。虽然许多学者认为在体外受精过程中，外源性性激素被用来刺激卵巢，但会产生大量的内分泌激素，影响卵子的成熟和子宫内膜的容受性，导致妊娠率下降。然而，由于目前采用的高效培养体系、良好的胚胎选择方法和手段以及完善的胚胎移植技术，体外受精-胚胎移植的妊娠率已经达到甚至超过自然妊娠[1号。然而，在体外受精-胚胎移植的临床实践中，仍有相当数量的患者接受了多次胚胎移植，但仍不能如愿获得妊娠。

反复着床失败(RIF)意味着患者在连续胚胎移植后不能怀孕。目前，对于重复植入失败的定义没有统一的标准。有些人认为，如果连续3个移植周期有1-2个高质量的胚胎不能怀孕，就可以诊断出反复妊娠失败。移植周期是否包括冻融周期也是争论的焦点之一。有人认为，由于每个中心有不同年龄组的患者和不同的治疗方案，例如，自然周期的妊娠率低于诱导排卵周期的妊娠率，所以每个中心可以根据自己中心的妊娠状况制定自己的重复种植失败标准[2]。

影响胚胎成功植入的因素可以在子宫和胎儿中反映出来。一些因素可能影响配子或胚胎的发育，并导致种植失败。有些因素可能直接或间接影响子宫内膜的微环境，影响胚胎着床。然而，一些因素可能同时影响胚胎质量和子宫内膜的容受性，导致反复着床失败。

影响配子或胚胎发育的因素

卵母细胞数量和质量的下降是随后胚胎发育和植入失败的重要因素。卵巢刺激反应差、取卵数量少、未成熟卵母细胞比例高、受精率低和胚胎利用率低都表明卵子质量正在下降。回收的卵子数量少，窦卵泡数量减少，卵泡刺激素增加，抗苗勒管激素减少，表明患者的卵巢储备减少。卵巢储备的下降是卵子质量和数量下降的主要原因，这在老年妇女中很常见。不争的事实是，老年妇女卵子的非整倍体比率增加了。然而，关于如何提高老年妇女的鸡蛋质量，还没有令人信服的报告。植入前遗传筛选(PGS)使用微阵列比较基因组杂交技术是筛选非整倍体的一种成熟方法，但对于为老年妇女选择少量胚胎仍有争议[3]。最新的系统综述和荟萃分析结果显示，没有足够的数据显示，添加重组黄体生成素、人绒毛膜促性腺激素、DHEA和来曲唑对体外受精不良反应患者有益[4]。

一些学者认为，重复胚胎质量差导致的胚胎着床率下降也可能是由于胚胎的培养环境不合适。因此，53例以重复低质量胚胎为特征的重复体外受精失败患者接受了受精卵移植，妊娠率和活产率分别达到26.4%和18.9%，[5]。

动物实验结果、人工授精和试管婴儿实验研究都证实精子DNA片段与妊娠成功率有关。精子DNA与鱼精蛋白结合，高度凝集，保证精子DNA的完整性，保护精子DNA在男性生殖道运输和女性生殖道手术中不受损伤。精子DNA损伤的原因有很多。精蛋白缺乏对精子DNA没有保护。精索静脉曲张和白细胞引起的氧化应激、吸烟、生殖道感染、既往化疗或放疗均可导致精子DNA损伤。精子形态异常也被认为是评价精子质量的重要指标。即使精子常规检查参数正常，也有必要对反复着床失败患者的精子形态和DNA完整性进行分析。卵胞浆内单精子注射(IMSI)结合高分辨率精子形态选择被认为是提高反复着床失败患者妊娠率的方法之一。

即使选择了形状良好的胚胎并移植到子宫腔内，妊娠失败率仍然很高。这可能是由于胚胎本身与其在培养微环境中固有的发育潜能不一致。这个问题的解决方法在文献中被报道为配子输卵管内移植、连续胚胎移植、胚胎共培养和辅助孵化。目前，这些技术在反复种植失败中的临床应用存在争议，但一些中心有自己的实施标准。2008年，美国生殖医学实践协会委员会的讨论结论认为，没有证据支持在所有体外受精周期中常规或普遍使用辅助孵化的有效性。新的实时胚胎监测评分系统将为实验室选择高质量胚胎提供更准确的信息。

对于反复植入失败的患者，有必要检查夫妇的核型。斯特恩等人发现体外受精-胚胎移植失败患者的平衡易位发生率高于对照人群[6]。多年来，我们的中心一直在为那些多次种植失败的患者夫妇进行常规染色体筛查。然而，发病率没有明显增加。

第二，影响子宫内膜容受性的因素

除了子宫内膜和胚胎的同步化，影响胚胎植入的因素还包括先天性子宫异常和获得性子宫异常。

先天性子宫异常包括苗勒管融合异常，如弓形子宫、双角子宫、双角子宫和单角子宫。纵隔变性缺陷包括子宫的完全纵隔和不完全纵隔。其中，弧形子宫和双子宫可能与不孕关系不大，而双角子宫、单角子宫和纵隔的变性缺陷可能影响妊娠[7]。2010年，我中心总结了64例接受体外受精治疗的子宫畸形患者的资料，结果显示鞍状子宫、双子宫和单角子宫患者的体外受精成功率明显低于不完全纵隔子宫患者[8]。

获得性子宫异常包括子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜瘢痕、子宫腺肌瘤和子宫内膜增生等。子宫内膜变薄也被认为是影响胚胎着床的因素之一，但仍有争议。子宫内膜血流异常也被认为是反复着床失败的原因之一，但子宫内膜血流的检测技术和诊断缺乏标准。

流回子宫的输卵管积液可能会冲走未植入的胚胎，或导致子宫内膜的局部环境异常并影响胚胎植入。文献报道输卵管积液手术可提高患者的妊娠率，但在手术中应注意尽量减少对卵巢血管的损伤，保护卵巢功能。我院的临床经验总结表明，输卵管积水患者的妊娠率下降，在体外受精-胚胎移植手术前进行造口术可改善妊娠结局[9]。

三。影响胚胎和子宫的因素

一些系统因素可能同时影响卵子质量或胚胎发育，也可能导致子宫内膜局部免疫环境的改变，导致着床失败。

体重指数大于30的肥胖女性体外受精-胚胎移植妊娠率明显低于正常体重女性。德国研究人员分析了1997年至2008年12年间650，452个周期的妊娠数据，发现肥胖男性和正常体重女性夫妇的新周期妊娠率高于肥胖女性、正常体重女性和正常体重男性夫妇。该研究认为，这一有趣现象的原因可能是由于肥胖男性和正常体重女性夫妇的社会地位较高，因此怀孕率的增加很可能与其他生活方式因素和较高的社会地位有关[10]。由此可以推断，成功的胚胎植入还包括通过神经-内分泌-免疫轴对全身的社会经济压力的影响。

甲状腺功能减退症或甲状腺功能亢进症患者的妊娠率降低，而胚胎移植的妊娠成功率经治疗和疾病控制后可显著提高。

系统性和子宫局部免疫细胞，如Th细胞及其细胞因子异常、子宫内膜NK细胞异常[11)、抗磷脂抗体、抗核抗体等。都与胚胎着床率下降有关。然而，目前的文献报道存在差异，它们在反复胚胎植入失败中的作用仍有争议。2011年，美国生殖学会临床实践委员会认为静脉注射免疫球蛋白和白细胞免疫疗法尚未被证明有效。

遗传性和获得性血栓性疾病、吸烟等。也被认为与反复胚胎植入失败有关。研究比较了30例RIF患者、60例一次性体外受精-胚胎移植成功患者和60例生育正常妇女的血浆纤溶系统指标，发现RIF患者的血浆纤溶活性降低[12]。低分子量肝素对患有血栓性疾病的体外受精患者有效[13]。

总之，重复种植失败是体外受精-胚胎移植中的一个常见问题，尽管没有标准的定义。每个中心可能有自己的定义标准。当应用这些标准时，评估结果差别不大。其病因涉及配子和胚胎、子宫内膜和系统神经内分泌免疫调节对子宫内膜或配子胚胎的影响。