糖尿病服务之家会员报名表
科普小知识2022-05-09 10:08:43
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Q1：患者姓名
____________
Q2：患者的性别？
男
女
Q3：患者的出生年月?
年
月
日
Q4：患者的联系方式
____________
Q5：血糖指数
空腹（毫摩尔/升）____________
餐后（毫摩尔/升）____________
Q6：患者所在的城市是?
省份
城市
区/县
Q7：您需要的服务
营养指导
糖尿病人专用食谱
移动医疗产品
用药指导
就医指南
健康体检
Q8：填表人信息（如本人可不填写）
填表人姓名____________
填表人联系方式____________
Q9：患者是填表人的（本人可不填写）
父亲
母亲
配偶
其他
Q10：留言
____________
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