广州市空巢老人生活状况调查问卷

欢迎参加本次答题

Q1：您的性别是

男

女

Q2：您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁以上

Q3：您的收教育程度

不识字

小学

初中

高中以上

Q4：您目前有多少个儿女

1个

2个

3个或3个以上

Q5：居住状况

与配偶同住

一个人独居

与孙子孙女同住

与其他亲戚同住

Q6：婚姻状况

有偶分居

丧偶

离婚

未婚

Q7：您目前主要的经济收入来源

退休金、抚恤金

本人或配偶的收入来源

子女支助

最低生活保障

储蓄利息或房租等

其他亲友支助

Q8：包括各种收入在内，您及您的老伴年收入大约有多少钱

____________

Q9：目前，您的钱主要花在哪些方面

吃穿用

医疗费用

生产或经营

代养孙子孙女

Q10：在日常生活方面，您觉得您的钱够用吗？

宽裕

较宽裕

够用

较困难

很困难

Q11：您参加了哪种养老保险？

企业职工养老保险

城镇居民养老保险

农村社会养老保险

商业保险公司的养老保险

其他

Q12：您认为目前自己的健康状况如何

非常好

较好

一般

较差

非常差

Q13：生活自理情况

生活能自理

生活部分能治理

生活完全不能自理

Q14：参加医疗保险能解决您的看病问题吗？

完全能

大部分能

少部分能

不能

说不清

Q15：当您有了大病，需要治疗时，您怎么办？

不去医院

如果需住院，就不治疗了

到医院看看，听从医生的安排

看外出子女的态度

Q16：目前，您看病的钱主要来源

自己或老伴出钱

外出子女

孙辈

亲戚朋友

*（医疗保险、医疗救助）

Q17：在您看病过程中，遇到最大困难是什么？

经济困难

行动不便

无人陪同

交通不便

Q18：离退休后，是否从事有收入的工作

有

没有

Q19：总的来说，外出子女给您照顾孙辈的教育、生活费够不够？

足够

基本够

差一点

查很多

不给

Q20：子女外出后，您常常觉得孤单

经常

偶尔

没有

Q21：外出子女与您的电话联系

1-2个月一次

半年一次

一年一次

长期没联系

Q22：当您身体不好时，主要由谁来照顾您？

老伴

外出的子女

孙子孙女

无人照顾

Q23：平常您有不顺心事时，您都找哪些人聊呢？

配偶

外出的子女及配偶

邻居

亲戚朋友

没人可聊

*或集体

说不清

其他

Q24：您对现在的生活状况满意吗？

很不满意

不太满意

比较满意

非常满意

说不清

Q25：参加老年社会组织和参与社区服务管理情况

参加

偶尔参加

不参加

Q26：您自愿选择的养老方式

独居

与配偶同住

与子女同住

住养老院

居家养老

Q27：希望*提供的社区为老服务内容

家政服务

护理

老年饭桌

购物

聊天

Q28：您所居住环境急需新建养老服务项目

老年公寓

居家养老服务站

老年活动中心

医院

超市