消散延迟性肺炎

1、概述

肺炎对规范化抗菌治疗反应欠佳，病灶消散延迟、不消散、甚至进展是一个常见的临床问题，据估计因此而到呼吸专科就诊或咨询者约有15%，接受纤维支气管镜检查有8%，而在ICU近90%患者在胸部X线片上可见持续性肺浸润阴影。欲确定肺炎消散延缓或不消散，首先必须了解肺炎的自然病程，但是迄今对此所知甚少。肺炎自然病程的判断包括临床和X线两方面。临床标准虽然属于初步的、粗糙的，但仍是最基本的、不可少或缺的。

2、病因

1.病原体因素

（1）特殊病原体感染特别是结核病或非结核分枝杆菌肺病、病毒性肺炎、真菌性肺炎和肺寄生虫(原虫)病。某些地域性感染性疾病或传染病包括人畜共患病可以出现肺部病变，应特别重视流行病学史。在我国目前存在的问题是对病毒性、真菌性肺炎诊断技术滞后和对肺结核病、肺吸虫病等警惕性不高，常易导致误诊和漏诊。

（2）细菌耐药其确认有赖于精确的细菌学诊断和耐药性测定。可能产生耐药的临床参考因素包括：6个月内抗生素治疗史、1年内肺炎病史、3个月内住院史、医院获得性肺炎等。

2.宿主因素

基础疾病(COPD、糖尿病、酒精中毒等)和多种原发或继发性免疫受损都可能造成肺炎消散迟缓、不消散或进展。

3.治疗不当

药物选择不当和剂量不足是影响肺炎疗效及吸收速度的最重要因素之一。青霉素治疗肺炎链球菌肺炎和磺胺甲恶唑(SMZco)治疗卡氏肺孢子虫肺炎不能按常规剂量，否则即会造成剂量不足。氨基糖苷类抗生素穿透肺组织能力差，在治疗铜绿假单胞菌肺炎时可能仍需按传统剂量方案，一天剂量一次使用在肺炎患者尚缺少研究。此外，药物不易到达局部病灶，特别是肺脓肿和脓胸，保证有效引流十分重要。应予积极治疗，倘若由于治疗不当致肺炎吸收缓慢，应视病原体和抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特点合理选择药物和拟定合理给药方案。如果抗菌化疗足够和有相当充分理由预计细菌已经大部分被杀灭，试用红外线等物理治疗，有可能减少残留病灶。

3、临床表现

欲确定肺炎消散延缓或不消散，首先必须了解肺炎的自然病程，但是迄今对此所知甚少。肺炎自然病程的判断包括临床和X线两方面。临床标准虽然属于初步的、粗糙的，但仍是最基本的、不可少或缺的。现行习用的临床指标包括发热、啰音、咳嗽、白细胞计数、PaO2和C-应蛋白。这些指标中以C-应蛋白恢复最快(1～3天)，咳嗽改善和消失相对较慢(4～9天)，其他指标则居中，如发热为2～5天，肺部啰音为3～6天，白细胞增高为3～4天。消散迟缓或不消散性肺炎并不是依据临床症状，而是依据影像学上(主要是常规X线胸片)肺部浸润的消散速度。影响肺炎消散的因素很多，包括合并症、年龄、病程严重程度和病原体等。

4、检查

1.实验室检查

白细胞增高为3～4天。

2.其他辅助检查

CAP严重程度影响肺炎吸收速度。重症CAP在X线上的吸收一般需要10周左右时间，而轻中症CAP吸收时间为3～4周。不同病原体肺炎吸收速度和临床改善可以有很大差异。肺炎链球菌肺炎在无合并症者其临床改善颇快。据研究发热消退大多很迅速，持续超过20天者大约仅有6%；1个月仍有异常体征者仅8%，主要见于病情严重和多肺叶病变患者。但是，X线上吸收相对缓慢，病程1周X线随访有20%～30%患者没有吸收，而且还常可以见初期的恶化。总之，肺炎的自然病程或者X线的消散时间可能呈现一个正态分布曲线，并受到多种因素影响。

5、诊断

消散迟缓或不消散性肺炎并不是依据临床症状，而是依据影像学上(主要是常规X线胸片)肺部浸润的消散速度。

6、治疗

青霉素治疗肺炎链球菌肺炎和磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(SMZco)治疗卡氏肺孢子虫肺炎不能按常规剂量，否则即会造成剂量不足。氨基糖苷类抗生素穿透肺组织能力差，在治疗铜绿假单胞菌肺炎时可能仍需按传统剂量方案，一天剂量一次使用在肺炎患者尚缺少研究。此外，药物不易到达局部病灶，特别是肺脓肿和脓胸，保证有效引流十分重要。应予积极治疗，倘若由于治疗不当致肺炎吸收缓慢，应视病原体和抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特点合理选择药物和拟定合理给药方案。如果抗菌化疗足够和有相当充分理由预计细菌已经大部分被杀灭，试用红外线等物理治疗，有可能减少残留病灶。

7、预防

就感染性肺炎本身而论，引起消散超出预期时间的原因如上所述。其处理重在明确原因，最重要的是病原学诊断，从而选择敏感抗菌治疗。影响肺炎消散的主要因素应区别情况，积极设法去除。