糖尿病远程康复管理调查问卷

请如实填写本问卷，您将获得精美礼品！

Q1：基本信息

Q2：性别

男

女

Q3：年龄________岁

____________

Q4：糖尿病病史________年

____________

Q5：文化程度

初中以下

高中

大学

大学以上

Q6：康复管理意识

Q7：您对您的健康状况满意吗？（ ）

非常满意

还行

不满意

Q8：您是通过（ ）控制您的糖尿病的。

控制饮食

体育锻炼

口服药物

注射胰岛素

Q9：您会按医嘱服药吗？（ ）

完全按医嘱

基本能做到

偶尔做到

没有按医嘱

Q10：您会按医嘱平衡饮食吗？（ ）

完全按医嘱

基本能做到

偶尔做到

没有按医嘱

Q11：您会按医嘱运动吗？

完全按医嘱

基本能做到

偶尔做到

没有按医嘱

Q12：您愿意每天按医嘱对自己的服药、饮食、运动、血糖情况作记录吗？（ ）

非常愿意

比较愿意

不太愿意

不愿意

Q13：您曾参加过医疗机构或*组织的糖尿病教育吗？（ ）

从未参加过

1-2次

3次以上

经常

Q14：您了解糖尿病康复管理吗？（ ）

了解

较了解

不了解

Q15：卫生经济学

Q16：您每月治疗糖尿病的费用为（ ）

50元

50-150元

150元以上

不太清楚

Q17：这些费用占您收入的（ ）

3%以下

3-10%

10-20%

20%以上

Q18：承受这些费用对您来说压力大吗？（ ）

没什么压力

有点压力

压力比较大

压力很大

Q19：您目前对健康的消费方式是（ ）

医疗保险

社会保险

医疗费用单位可报销

自费

Q20：您通常选择去什么类型的医院？（ ）

知名公立医院

一般公立医院

社区医院

私立医院

Q21：您通常选择的哪类门诊？（ ）

名医

专家门诊

普通门诊

无所谓，方便就行

Q22：您通常选择什么方式去医院？（ ）

步行

自行车

公交车

私家车

Q23：如果有比较好的糖尿病康复工具，您愿意每月投入的开销是多少？（ ）

150元以下

150-300元

300元以上

只要有效，不在乎开销

Q24：对通信设备及网络的接受程度

Q25：您平时习惯用什么移动设备？（ ）

老人手机

智能手机

平板电脑（pad）

基本不用

Q26：您平时会上网吗？（ ）

会，家里装了宽带

会，手机可以上网

很少

不会

Q27：您有微信吗？（ ）

有，经常用

有，但很少用

不会用

微信是什么

Q28：您是否能接受通过手机与医生沟通病情？（ ）

很能接受

一般

绝对不能接受

Q29：社交圈情况

Q30：您的家人朋友关注您的病情吗？（ ）

非常关心

一般

很少关心

Q31：您周围有谁比较关心您的病情？

妻子/丈夫

儿女

亲友

糖友

Q32：您愿意接受亲友对您降糖方面的生活提醒和建议吗？（ ）

非常愿意

一般

不愿意

反感

Q33：您对糖友间的互动活动感兴趣吗？（ ）

非常感兴趣

一般

不感兴趣

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