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小儿真菌性肺炎

科普小知识2022-03-15 15:19:25
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科普精粹

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1、概述

小儿真菌性肺炎是指由真菌引起的肺部感染,它占所有内脏真菌感染的首位,虽然比较少见,但常在许多全身性疾患基础上发生,可使诊断及治疗困难,故在临床工作中有一定重要意义。近10~20年来由于广泛应用广谱抗生素,细胞毒性药物及肾上腺皮质激素,其发病率及临床重要性正在不断增加,并日益受到重视。

2、病因

1.病原菌

主要的深部真菌病有念珠菌病、曲菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、孢子丝菌病、毛菌病、着色真菌病、隐球菌病及芽生菌病等。

2.促发因素

真菌对呼吸道的感染途径大致有两种,一种是原发的吸入感染;另一种是条件致病,促使真菌性肺炎发生的因素有:

(1)早产儿,新生儿,营养不良儿及虚弱患儿。

(2)慢性消耗性疾病如恶性肿瘤。

(3)影响免疫功能的网状内皮系统疾患及血液病如白血病,粒细胞缺乏症,再生障碍性贫血等。

(4)代谢紊乱性疾病如糖尿病及肾衰竭。

(5)长期使用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制药,引起机体免疫功能低下。

(6)先天性免疫功能缺陷。

(7)长期使用广谱抗生素,抑制了肠道内阻制念珠菌繁殖的微生物,使菌群平衡失调。

(8)长期应用静脉高营养的患者。

(9)医院内因污染的器械(如较长期留置的各种导管)而感染。

(10)获得性免疫缺陷病(艾滋病,AIDS)。

3、临床表现

常继发于婴幼儿肺炎、腹泻、肺结核及血液病等。

白色念珠菌肺炎的临床表现为低热、咳嗽、气促、发绀、精神萎靡或烦躁不安。年长儿可咳出无色胶冻样痰液,偶带血丝,胸部体征包括叩诊浊音和听诊呼吸音增强,可有管状呼吸音和中小水疱音。X线检查有点状阴影,可似粟粒性结核,并有大片实变灶,少数有胸腔积液及心包积液,同时可有口腔鹅口疮,皮肤或消化道等部位的真菌病,在肺内此菌还可以与耐药性葡萄球菌或大肠埃希杆菌同时存在。

白色念珠菌肺炎和侵袭性曲霉菌病二者临床症状相似,最初都有发热,咳嗽及进行性呼吸困难。血管侵袭性曲霉菌病在CT上的典型征象是毛玻璃状的光晕环,该晕影在病理上为出血性坏死,而气道侵袭性曲霉菌病则没有特异性,类似于细菌性、支原体性、病毒性支气管炎或支气管肺炎,应予鉴别。血管侵袭性肺曲霉菌病可有肺不张表现。

4、检查

1.痰或支气管分泌物的培养及涂片检得真菌

10%~20%正常人的痰液也可查得此菌,必须区别是寄生菌抑或为致病菌,白色念珠菌在侵入黏膜致病时可形成假菌丝,故痰直接涂片发现念珠菌孢子及假菌丝则有助于诊断。

2.脑脊液中检得真菌

在有脑膜炎临床表现的患者中,取脑脊液作涂片墨汁染色及培养可检出新型隐球菌,在确诊为隐球菌脑膜炎后,应同时检查肺部原发病灶。

3.血培养

特别是在免疫功能低下的患儿,血培养多次获得真菌者有助于播散型隐球菌病的诊断,一般血培养较少获得阳性,如为阳性则提示为严重感染。

4.肺活检

亦有助于确诊,遇危重病例肺部有大块融合病变者,可作肺穿刺,取肺穿刺液作培养及直接涂片,发现病原菌有确诊意义。

5.1,3-β-d葡聚糖抗原(G试验)

1,3-β-d葡聚糖为真菌细胞壁成分,可用于真菌感染的诊断,但接合菌和隐球菌除外,假阳性见于黄疸、输注白蛋白、血液透析、应用抗肿瘤等多糖类药物者。

6.血清半乳糖甘露聚糖(GM)抗原检测

半乳糖甘露聚糖仅存在于曲霉菌细胞壁中,阳性提示侵袭性曲霉感染。

7.皮试和动物试验

真菌抗原皮肤试验血清学检查,动物接种等可协助诊断。

8.聚合酶链反应(PCR)检测

PCR检测真菌高度保守特异性rDN******段的敏感性比甘露糖测定及乳胶凝集试验都高。

9.其他涂片

尿、粪便、分泌物、胸腔积液、脑脊液、脓液等的涂片、培养、组织检查找到真菌孢子及(或)菌丝是诊断的重要依据。

10.影像学检查

X线检查胸片有点状阴影,可似粟粒性结核,并有大片实变灶,少数有胸腔积液及心包积液,肺部病变主要分布在中、下野,尤以下部为多,一般不侵犯肺尖。急性血行播散性真菌病的X线检查可见粟粒状阴影,弥散性结节状阴影或多发性小脓肿。必要时可作CT、B超、心电图等检查。

5、诊断

除根据以上致病因素外,出现肺部感染症状、体征或在真菌流行地区出现肺部感染,经抗细菌治疗无效者,应考虑该病的可能,诊断主要依据病原学检查,其中痰、尿、粪便、分泌物、胸腔积液、血液、脑脊液、脓液等的涂片、培养、组织检查找到真菌孢子及(或)菌丝是诊断的重要依据,结合临床资料可作出诊断。另外真菌抗原皮肤试验,血清学检查,动物接种等可协助诊断。组织学检查见到典型的菌丝及真菌培养阳性,真菌培养基的真菌产出率,比标准的细菌培养基高。

6、鉴别诊断

肺部真菌病的临床及X线表现多无特异性,易与肺部常见疾病如肺结核、肺炎、寄生虫病、肺肿瘤、慢性支气管炎等混淆。气道侵袭性曲霉菌病没有特异性、类似于细菌性、支原体性、病毒性支气管炎或支气管肺炎,应予鉴别。

7、治疗

1.抗真菌治疗

必须早期、足量、足疗程治疗。由于各种真菌对于药物的敏感性有一定的差异,有条件时应做药物敏感试验。根据试验结果选择抗真菌类药物。小儿要根据医生诊断后,适当减量。常用的抗真菌药有:

(1)两性霉素B(AmB)为广谱第一线抗真菌药物,口服不能吸收,必须由静脉滴入。

(2)两性霉素B脂质体用于无法耐受传统两性霉素B制剂的患儿、肾功能严重损害、不能使用传统两性霉素B制剂的病例。

(3)氟胞嘧啶(5Fc)对念珠菌、隐球菌及曲菌的少数菌株有效。疗效比两性霉素差,临床常二者联合应用。本品易产生耐药性,口服吸收良好。

(4)克霉唑对念珠菌、隐球菌、曲菌及荚膜组织胞浆菌均有良好的抑菌作用,不易产生耐药性,口服吸收快。

(5)伏立康唑具有广谱抗真菌作用,尤其是对侵袭性曲霉菌有效。

(6)酮康唑对念珠菌、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、球孢子菌有抗菌作用。口服吸收好,毒性小,疗效好,不损害肾功能,与AmB合用能增加杀菌能力。本药不能通过血脑屏障。

(7)伊曲康唑用于曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等感染的预防治疗。

(8)氟康唑用于非粒细胞减少者的深部念珠菌病。

(9)卡泊芬净用于侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及侵袭性曲霉菌病。

(10)球红霉素疗效类似AmB,但毒性较AmB低。口服不能吸收,必须由静脉滴注。

2.辅助治疗

治疗原发病,增加营养,适量给予多种维生素。输血或血浆、免疫球蛋白、转移因子、胸腺素等,根据病情应用。在应用抗真菌药物的同时,应积极治疗可能存在的基础疾病,增强机体免疫功能。

3.手术切除

肺空洞型曲菌球病且有反复咯血者,可行外科手术切除。手术方式以肺叶切除术为宜,尽量避免全肺切除术。

8、预后

根据感染的真菌类型和感染的严重程度,预后不同。院内感染或合并呼吸衰竭者病死率较高。

9、预防

1.严格掌握广谱抗生素,皮质类固醇,细胞毒,免疫抑制药及抗代谢药物的使用指征,时间和剂量。

2.及时发现和治疗局灶性真菌感染。