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• 静脉尿路造影与CT尿路造影

1、概述

狭义的尿毒症肺炎是指尿毒症时，胸部X线片呈现以肺门为中心向两侧放射的对称型蝶翼状阴影，病变主要是肺水肿表现，广义的尿毒症肺炎是指尿毒症时呼吸系统出现的病理生理改变和临床表现，包括肺水肿、肺钙化，胸膜炎、肺梗死、肺纤维化和肺动脉高压。

2、病因

1.肺泡-毛细血管通透性增加。

2.容量负荷增加。

3.血浆胶体渗透压降低。

4.左心功能不全。

5.氧*基，黏附分子和细胞因子的影响。

6.呼吸肌障碍。

3、临床表现

1.呼吸困难

尿毒症肺炎临床最主要的症状是呼吸困难，但能平卧。病情严重时，气促明显，呈深大呼吸。其次为咳嗽，通常干咳或咳少量白黏痰，合并感染时，出现大量黄脓痰。发热，体温在38℃左右，多为肺或其他部位并发感染。很少大咯血。少数患者还感到双下胸部胀痛。必有严重的肾脏病，检测肾功能符合尿毒症标准。多见于少尿、无尿、水钠摄入过多或透析超滤不充分者。

2.发绀

发生率极低，近半数患者可无肺部体征，半数以上患者，双肺可闻及爆裂音，少部分患者双下肺呼吸音偏低，个别患者可闻及干性啰音。

4、检查

1.胸部X线检查

X线胸片表现与感染不相符。典型表现为双下肺广泛的小片状或大片状渗出性阴影，并可在短期内迅速变化。

2.血液检查

白细胞总数及中性粒细胞比值，不增高。

3.动脉血气分析

为低氧血症和代谢性酸中毒。

4.肺功能检测

弥散功能下降出现最早，且一直存在，限制性通气改变占51%以上。

5、诊断

根据病史、临床表现和实验室检查可以作出诊断。

6、治疗

1.血液透析

血液透析疗效明显。可除去多余的水分和尿毒素，是目前临床最基本、最重要的治疗手段。透析后通气功能的恢复早于弥散功能的恢复，尤其是小气道通气功能恢复快，这可能与小气道水肿易缓解而肺泡水肿消退较慢有关。

2.腹膜透析

尿毒症患者，应少用这种透析方式，因为腹透液植入＞3L时，使膈肌抬高，造成肺下叶塌陷、肺不张、肺炎、胸腔积液等肺部并发症，直接影响肺功能，特别是弥散功能下降最明显。如在严格控制腹透液量和腹内压情况下，透析3个月，肺功能也有明显改善。　

3.肾移植

肾移植现已成为治疗尿毒症的重要手段。　　

4.其他治疗　　

（1）防治肺部感染①抗病毒治疗可选用抗病毒冲剂口服；板蓝根冲剂，口服；利巴韦林片，口服；其他抗病毒药物使用，要注意是否有肾毒性；②根据药物敏感试验，抗感染药可选用头孢曲松（头孢三嗪），静脉注射，只要肝功能正常，可常规应用。红霉素、利福平、头孢哌酮、氨苄西林（氨苄青霉素）、哌拉西林等在肾功能轻度损害时常规剂量应用，中度以上肾功能损害时要减量应用。

（2）加强营养和防治贫血低蛋白、低磷饮食，补充足够的必需氨基酸和维生素类。必需氨基酸疗法。按常规量供给维生素B族、维生素C，维生素B6需加大量供给。必要时予以输血。　

（3）减轻心脏负荷，改善肺水肿①限制水、钠的摄入；②利尿剂应用：可用呋塞米（速尿），疗效不理想时再增加；③强心剂应用，应选用半衰期短的洋地黄毒苷和地高辛，一定注意洋地黄的毒性反应；④血管紧张素应用酚妥拉明（苄胺唑啉）、硝普钠、硝酸酯类。⑤其他药物：氨茶碱等，改善肺水肿。　　

（4）对症治疗①止咳药如右美沙芬片、右美沙芬糖浆、咳嗪片、白葡菌止咳片等；②化痰药适用痰稠不易咳出者，可选用氨溴索（沐舒坦）、二酰半胱氨酸等；③根据呼吸困难情况予以吸氧。