北大教授：部分官员不愿意给老百姓免费医疗

李玲，北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授

李玲论“免费医疗”与贫困人口的医疗保障

[嘉宾访谈:17日16: 00，北京大学国家发展研究院李凌教授来到人民网论坛，就“免费医疗”和贫困人口医疗保障问题与网友进行在线交流。

[:大家下午好。我很高兴有机会和你讨论医疗问题。

10月10日，一条关于俄罗斯全面实施“免费医疗”制度的消息在网上引起热议。中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏教授在一次采访中强调，在考虑公共政策问题时，应该牢记“世界上没有免费的午餐”，并建议人们不要幻想所谓的“免费医疗”。你同意朱教授的意见吗？请谈谈你对俄罗斯“免费医疗”的看法。

[:我不太同意这个观点。确实没有免费的午餐。医疗和饮食不是同一产品。正如我们通常所说，医疗是一种准公共产品。我们可以看到有免费产品，即公共产品。例如，每个中国人享受的国防是免费的。当然，免费并不意味着没有成本。事实上，我们已经为此付出了代价。国家组织起来为每个中国人提供安全。事实上，医疗也是一个类似的概念。医疗的风险如此之大，以至于个人无法抗拒。因此，现代国家已经建立了医疗卫生体系。事实上，他们依靠国家的力量来组织起来抵御风险，为老百姓提供安全。因此，我认为“世界上没有免费的午餐”这一概念不能一概而论。事实上，在我们的现实生活中，并不是所有的东西都在市场上交易，也不是所有的产品都像午餐一样简单。如果家庭中有交流，你认为还有夫妻关系吗？孩子和父母之间有什么关系吗？抚养你的孩子不仅是免费的，而且还有补贴。用“世界上没有免费的午餐”来涵盖所有产品和关系可能是不合适的。

此外，对于俄罗斯的“免费医疗”，事实上，这种免费医疗制度是由他们创造的。1917年十月革命胜利后，前苏联成为当时第一个*国家。作为*的优势之一，他们建立了覆盖全体公民的免费医疗制度，即国家通过税收投资，医院由国家建立，医生和护士由国家免费培训支付高薪，普通人的医疗是免费的。前苏联建立的免费医疗制度实际上对整个西方国家或我们所说的资本主义国家产生了深远的影响。在2008年奥运会上，英国在奥运会开幕式上展示了其国家医疗服务系统作为国家名片。事实上，英国在1948年学习了前苏联的免费医疗系统。英国的制度仍然运转良好。

网友阮:改革开放前，国家公务员和国有企事业单位职工也实行了类似的“全民医保制度”。不可持续系统的根本原因是什么？“免费医疗”等同于普通大众的“免费午餐”吗？

[·李玲:事实上，中国是从1949年到20世纪80年代建立的。我们建立了所谓的有中国特色的医疗保障制度，这实际上在国际上受到高度赞扬。当时，我们的国家*，也就是现在的公务员，都是公费医疗，企事业单位的职工，都是劳保医疗，农民都是合作医疗。当时，中国用不到1%的世界医疗资源为近四分之一的人口提供基本医疗保健。它被世界卫生组织和世界银行高度赞扬为世界典范，并在全世界推广。这个系统不可持续的原因是我们的工作重心转移了。也就是说，在八十年代的改革开放之后，我们对经济发展的重视，包括医疗卫生服务的发展，成为经济发展的配套工具。因此，我们只是将一些经济发展的原则或规律应用于我们的医疗保健系统，从而造成了许多问题。

网友白鹤珠:自2009年4月国务院发布新医改方案以来，已经快五年了。陕西医疗改革作为“中国医疗改革的样本”一直备受关注，其号称“全民免费医疗”的神木模式更是备受关注。根据最近的媒体报道，曾经流行的神木模式不再可持续，因为煤炭价格下跌导致该县财政收入急剧下降。你认为神木模式难以继续推广的原因是什么？你认为如何通过公共财政提高居民医疗保障水平？

[·李玲:对于神木的评价，我认为最近所谓的媒体报道是不客观、不公平的。神木的困境不是由免费医疗造成的。那时候，给所有人免费看病的县委书记叫郭宝成。他不仅为所有人提供免费医疗，还提供免费教育。一直到大学，高中和大学都是免费的。因为当时神木的金融是以煤炭为基础的，在非常好的金融和经济条件下，我认为他们的想法是正确的。经济发展后，应该很快归还给老百姓，所以他们做了免费医疗。他们的免费医疗并没有让他们的模式在今天变得不可持续。我认为这实际上让神木模式变得不可持续。第一，当时的书记郭接受免费医疗后，受到各级部门特别是上级部门的批评，被调离工作岗位。他被任命为玉林市人大副主任，并由另一位*接替。我们都知道不同的*有不同的执政方式和不同的执政理念。此外，他有丰富的宏观经济背景。正是煤炭价格的下跌给他们带来了许多问题。我们在报纸上看到，老百姓怨声载道，而其财力却被大幅削减，这不会影响神木模式的延续。因为神木已经实现了全民免费医疗，人均医疗费用到目前为止已经达到了500元，也就是说人均500元已经实现了全民免费医疗。它已经通过了一个相对较好的系统设计，所以全国人均医疗费用在2500左右。我们还没有实现它。我们更应该说的是为什么神木可以做到，而其他地方做不到。人均500元人民币的医疗费用对神木来说是绝对没有问题的，而且是完全可持续的。为什么神木模式不可持续？我认为不存在不可持续的问题。我认为这是完全可持续的。在我看来，难以普及的原因是管理理念。归根结底，这是一个人的问题。你愿意把经济发展的成果还给人民吗？因此，通过公共财政实现居民医疗保障在我国是完全可行的。

因为现代国家或世界文明体系的特征之一是医疗问题，即个人无法抵御风险，需要国家有制度安排。至于国家制度，它是通过机构安排，或者通过收取保险费或税收，为普通百姓提供保障。

[网友墨风暴:目前，我国一些公立医院，一方面群众“看病难、看病贵”，另一方面*病房像星级酒店，造成医疗资源的严重浪费。有人认为打破医疗特权、调整医院服务结构、平衡医疗资源比“免费医疗”制度更重要。你对此有什么看法？

[:我也不太同意这一点。我认为这是矛盾的转移。真正有趣的问题是，首先，我们的*，特别是高级*，享受免费医疗，因为他们的免费医疗制度基本上是免费的，达到部门一级以上，正因为他们有些人不愿意给老百姓免费医疗，就是说，他们享受免费医疗，不给老百姓免费医疗。当然，这个群体是一个相对较小的群体，所以我认为我们不仅是在破坏医疗特权，我认为这仍然是他们的治理哲学问题。这些人持有免费医疗，并说普通人不能享受免费医疗。这实际上是一个概念问题。他们怎么能打破特权呢？当然，在各个国家，各级*都有一定的保障，所以我认为这个问题不是目前最重要的问题。最重要的问题是，事实上，我们的医疗改革需要建立一个覆盖城乡居民的制度和基本医疗卫生制度。医疗改革已经进行了五年。系统在哪里？这是我们必须解决的问题。换句话说，我们应该为所有人提供什么样的医疗保障？

最近，一个叫郑彦良的河北人因为没钱治病而在家看到自己的腿的故事被媒体曝光，引起了社会的广泛关注。被媒体曝光后，郑彦良得到了*和社会的帮助。郑彦良的情况不是一个恰当的例子。近年来，媒体报道的一些重病家庭没有钱医治他们的病情，令人痛心。为什么这些重病家庭需要媒体报道来获得帮助？我国“新型农村合作医疗”和“大病医疗保险”运行中存在哪些问题？为什么这些“病危”家庭没有受益？

[·李玲:郑彦良在家看到自己的腿被媒体曝光后，这个社会的道德形象受到了冲击。我不认为有哪个国家能看到一个普通的老百姓看不起病，不得不在家里自己断腿。我认为昨天更令人震惊的事情是，一位老人在切除肠胃后死于癌症。我认为这些患有严重疾病的家庭在被媒体曝光后没有钱去治疗和接受社会帮助。这不是一个系统安排，而是一个例子。然而，它只是暴露了近年来医疗改革中尚未解决的问题。多年来，我国*增加了对新型农村合作医疗制度的投资，包括去年的大病医疗保险。比如，郑艳亮去医院的时候，医生说30万元。即使报销50%或60%，他也负担不起其余部分。事实上，我们可以看到，仅仅建立一个安全系统是远远不够的。例如，到今年年底，新型农村合作医疗投入300元的比例，实际上不能解决老百姓的大病问题。其次是医疗服务提供系统，即所有级别和类型的医院都应承担起向患有严重疾病的家庭提供服务的责任。国家财政应该跟上步伐，为这些人提供帮助。

网友“福尔摩斯”:河北省保定市卫生局副局长郭在接受采访时表示，目前的政策是确保基本和广泛覆盖，这是一个基本医疗(保险)。像郑彦良这样需要截肢和大量治疗的人应该根据具体情况，按照单独的补贴渠道或民政和工会补贴进行治疗，因为他不包括在国家规定的20种大病补贴中。你认为中国的大病补助需要扩大吗？腿锯事件暴露了中国农村医疗保障的哪些“短腿”？根据这些穷人的“个案”，我们是否有必要建立一个相对普遍的应对策略？

[:是的，的确如此。因为我们现在正在推广健康保险。例如，国家规定20种疾病为初始阶段。有一种疾病而没有另一种疾病是残酷的。我们国家应该真正借鉴神木的经验。如果郑彦良在神木，就不会有这样的问题。神木是将国家财政投入、各级各类医疗保险和个人缴费相结合，为老百姓提供全面覆盖。这是依靠医院平台最终解决问题的唯一途径。事实上，郑艳亮也可以申请补贴。最好的办法是为像郑彦良这样需要医疗的人。他可以勇敢地走进医院，在医院的平台上解决他所有的问题。不允许他从一个地方跑到另一个地方。他跑完后，不知道是否能向他报告。最终，他的小病会变成重病，无法治愈。我们要建立的制度是，人们生病的时候敢去医院，去医院应该付多少钱由医院决定。保险、金融和个人的结合就在这个医院平台上，这样人们就能真正治愈他们的疾病。这是我们想要建立的基本医疗卫生体系。

[网友爆炒肉丝]:有专家认为，从社会正式制度安排的角度来看，理论上人们的医疗保险至少可以从三个渠道获得:社会医疗保险、最低生活保障制度和商业保险。然而，由于制度设计的局限性和制度之间缺乏匹配和联系，弱势群体最终脱离了医疗保障体系，得不到制度的保护。构建弱势群体医疗救助体系是解决弱势群体医疗保障问题的选择。你认为这个观点怎么样？你曾经体验过“疾病导致贫困”的概念。医疗保险中如何定义“穷人”？

[·李玲:就我个人而言，我不太赞同这位专家的观点，因为从社会正式制度安排来看，他所说的只是其中之一，比如英国制度和俄罗斯制度。它实际上是一个全面而普遍的系统，也就是说，每个人都可以接受免费医疗制度。事实上，专家说了很多关于美国的制度，比如社会福利制度和医疗保险。我们看到在美国遇到的问题正是我们应该学习的。我曾经说过一个观点。事实上，免费医疗比各种保险加起来的体系更便宜。相比之下，当*在最后一刻关闭来解决这个问题时，医疗保健在很大程度上是一个导火索。一是老年人医疗保险费用上涨，*应该增加对奥巴马医改的投资。美国恰恰是老年医疗和穷人医疗，即*为弱势群体买单，而弱势群体需要建立一个美国在1965年建立的体系。*支付穷人和老人的治疗费用。然而，其医疗服务系统，即所有级别和类型的医院都是在商业基础上运作的。它需要赚钱和生存。因此，*买单，为弱势群体买单，单位医院要赚钱，所以*的支出越来越高。在美国最富裕的国家很难陷入危机，因为小病很严重，美国三分之一的医疗费用是在老人死前的最后一个月花掉的，用于治疗老人。让我们来比较一下俄罗斯的免费医疗体系。英国的平均医疗费用现在不到3000美元。在美国，它既是保险又是商业。这是一个各种各样的支离破碎的系统。美国的平均医疗费用是8400美元。在8400美元中，*没有为穷人、老人和军人提供补助。美国花费了8400美元总医疗费用的54%。在美国医疗系统中，美国*只为一些人提供解决方案。它是一个可选的安全系统，即弱势群体。然而，最终它花费了将近4600美元，也就是说，*为每个美国人在医疗保健上花费了将近4600美元。英国是一个全民免费医疗体系，但人均收入不到300美元。哪个系统更便宜？

就制度安排而言，它是完全覆盖的，所有人都分担风险。为什么英国系统或俄罗斯系统更便宜？其廉价的核心在于，它在国家声誉的基础上组织医疗服务系统，因为我们都知道医疗保健实际上是声誉的产物，也就是说，如果你相信它，将会有许多争议。国营医院建立了国家的信誉。人们认为医生不赚钱来看我，所以他们大大降低了交易成本。

第二，在国家医疗服务体系中，医生是由国家出资支持的，不需要从任何病人的口袋里掏钱，因此解决了医生笔的激励机制，并且我们知道所有的医疗费用都是由医生笔支付的。为什么我们普通人不敢治病？因为医生过度检查，因为医生想赚钱，他们引起了很多争议和浪费。在英国或俄罗斯的*中，他们已经解决了这个问题，所以这就是为什么美国的医疗问题已经成为阻碍美国发展的一个大问题，并且其高昂的医疗费用无法控制。

回顾中国医疗保险的贫困人口，我们可以说没有办法定义它，因为在患了癌症之后，它要花费数百万美元。我认为超过90%的中国人可以被定义为穷人，并且没有能力花钱去治疗他们。我们真正需要做的是建立一个真正覆盖所有人的医疗卫生体系，这样每个医生都能开出正确的药。我们需要的是我们称之为廉价和良好的服务方法、药品、消耗品和设备。事实上，我们可以为所有人提供保证。

[网民卡珊德拉:2009年4月6日，我国新医改方案出台时，提到该方案的重点是解决最困难人群的医疗保障问题。你认为在过去的四年里新的医疗改革计划的实施情况如何？成绩和缺点是什么？

[:应该说，在过去的四年里，中国的医疗改革取得了巨大的成就。然而，也有许多问题。主要问题是，我们过去四年的卫生改革主要集中在基层、乡镇医院和社区医疗服务中心，以及县级以上的医院和公立医院。因为中国是一个以公立医院为主体的服务体系，它并没有改变。不变是什么意思？县级以上的医院仍然要靠自己的工资和奖金来维持医院的生存和发展，这意味着医院的创收机制没有改变。这些年来，*在医疗保险方面投入了大量资金，比如我们的新型农村合作医疗制度，城镇居民医疗保险的发展也很快，但是老百姓带去医院的300元医疗保险是为了赚钱，所以他们一转身就没钱了。这就是为什么普通人一般感觉不到它，尤其是像郑艳亮这样的事情发生的时候。医疗改革的下一步，我们应该迅速将基层医院的经验推广到城市，也就是说，我们应该打破有利于创收的医疗*，真正建立一个公益性的医疗*。

[网民唐门肥局:虽然郑彦良现在已经获救，但遗憾的是，这一事件仅通过媒体报道得到关注。这是否意味着我们国家将爱情转化为医疗资源的渠道不够畅通？目前，中国的公益组织和慈善机构在帮助贫困者方面有多重要？如何充分发挥公益慈善机制在医疗救助中的作用？

[:应该说，第一层次必须是国家建立的制度，以确保每个人的保护。慈善只是一种补充。的确，我国的慈善机制还不够完善，但我认为这还不够完善。一方面，这是我们系统的安排。事实上，外国的公共福利在很大程度上取决于税收，而税收是由税务部门调整的。如果你做慈善，你可以免税，这可以通过这种方法来调整。我们在这方面做得还不够。

其次，在我国现阶段，公益慈善事业整体上可能还没有达到这一阶段。它现在受到鼓励，但在经济发展到一定阶段之前不会成为主要趋势。就我个人而言，我仍然认为像郑彦良这样的事情更多地是由国家系统安排的。普通人的爱只能是一种补充。媒体不能报道这个人需要钱，那个人需要钱，并且依靠普通人来传递爱。然而，在这个过程中，*的公信力已经失去了太多，包括国家的公信力，这是一个国家应该提供给老百姓的。

基本医疗和健康保护已经是联合国公约中的一项基本*。既然这是一项基本*，这是*必须承担的责任。责任是建立一个系统，而不是依靠公众来表达爱。事实上，你已经报道了这件事。许多有爱心的人给他捐了钱，他得到了很多钱。然而，在这个过程中，他对社会道德底线、国家形象和*形象产生了太大的影响。那么，英国，为什么你认为它能在奥运会上展示它的医疗服务系统？即使在英国多次进行的民意调查中，所有的英国人都为他们的国家医疗服务体系感到骄傲，因为每个英国人都不用担心疾病，并且在患病后都有国家保护。因此，英国人认为他们国家的医疗服务体系是一个社会团体的联盟，可以作为英国公民来享受。最近，俄罗斯报道了这个，事实上，它对中国有很大的影响。我认为，在目前的经济条件下，中国精心设计的*实际上可以为包括郑彦良在内的老百姓提供一种保障，而且不会花费更多的钱。我们最近去福建调查发现，只要改变创收机制，*实际上可以省钱，而不是花更多的钱。一方面，它可以为老百姓提供保护，另一方面，它不会增加*的投资。目前的投资已经足够了。但是为什么我们现在不能保证老百姓呢？我们目前的医疗服务系统效率太低。这是什么效率？过度用药、过度检查和过度治疗浪费了大量资源。因此，在制度设计完成后，中国完全希望未来的郑彦良能够得到适当的待遇，并且像现在这样的极端事件不会再次发生。

[网友:你认为我们的社会应该如何增加对贫困地区和家庭的医疗救助？“免费医疗”模式能否特别适用于中国的弱势群体？中国进一步医疗改革的重点在哪里？

[·李玲:我认为这对全体人民更好。如果可以一步到位，我们可以先在易受攻击的地方尝试一下。因为医疗系统是一个大树规则，每个人都分担费用，这就是为什么神木提供免费医疗，因为有30多万人，平均费用只有500元。因此，我认为下一步改革的重点应该是将多年来有效的改革方法迅速推广到县级医院和县级以上医院。国家财政要带头，带头建立城乡居民基本医疗制度。在这个体系中，我们的投资体系应该整合现有的保险、各种保险、现有的*投资和个人支付。我们医院影响了公共福利的恢复。恢复公共福利就是治病救人。向普通人提供的服务质量好，价格低或按实际价值计算，而不是过度医疗。此外，我们需要建立一个更好的监督和管理系统，以及一个药物，生产，流通和人员培训系统。在经济如此困难的时候，我们的国家曾经为老百姓提供了基本的保障。今天，我们站在世界第二大经济强国的位置上。我们完全有可能通过更好的机构安排为普通人提供安全。我认为只有这样，老百姓才能真正感受到我们经济发展的成果，才能真正认同我们的改革开放。特别是Xi总书记最近提出了中国梦。我个人认为中国梦的核心是健康的梦，因为健康长寿可以说是每个人的愿望。我们经济发展的目标不是为了人们的健康和幸福。因此，从中国梦的角度来看，我认为中国未来真正能站在世界的是医疗卫生领域。我们过去四年的医疗改革引起了巨大的国际反响。如果我们能继续努力，我们就能建立一个覆盖城乡居民的基本医疗卫生体系。它以预防为导向，既便宜又好，覆盖所有人，而且是可持续的。如果是这样，我认为我们中国人的幸福会增加。中国人民改革的动力也将增加。

[网民孙亚飞:西方在贫困人口医疗保障方面有哪些措施和经验可供借鉴？

[·李玲:当然，就像俄国的免费医疗制度一样，它是一种服务体系和投资体系相结合的制度，英国的制度，包括*和香港的制度，都值得借鉴。我们现在特别幸运，因为我们有了一些信息技术，可以在未来建立一个全新的医疗模式。我们的*将建立这样一个平台，让每个人的健康得到管理。例如，今天购物可以在家里进行，而不是在购物中心进行，小病可以在将来维持。在家里，有人可以照顾你，有一个严重疾病数据库，有人可以随时跟踪你的健康和管理你的健康。中国在这方面有很大的空间，特别是美国的医疗卫生问题，可以说已经成为一种慢性病，没有出路。美国的老龄化问题，医疗保健费用的上涨，以及*为没有保险的人购买保险的事实。这种关闭将继续发生在美国，因为它的成本不断上升，*负担不起。我认为我们应该特别从美国的道路上吸取教训。我们绝不能走那条路。我们必须走出中国自己的道路，走出这条道路。最可靠的中国梦应该是健康的梦。在未来，我们可以用更少的成本和投资来保障所有人的健康。如果我们的预期寿命能超过美国，这是完全可能的，那么我们将实现中国梦。

[:谢谢大家。我们一起努力，希望中国人民能尽快得到中国的免费医疗。