北京安贞医院马长生：心血管健康须双向投入

■龚晓利，本报见习记者

马常胜首都医科大学附属北京安贞医院主任、教授、博士生导师，现任北京安贞医院心脏科主任。

主要从事心血管疾病介入治疗的临床研究和推广，是国内该领域的学术带头人之一。目前，他兼任中华医学会心血管分会副主任、中华医学会心血管分会副主席兼主任、中国生物医学工程学会常务理事、心律科指定主任。

心房颤动是临床上最常见的心律失常。其主要危害包括血栓栓塞并发症和心力衰竭。与正常人相比，心房颤动可使中风发病率增加5倍，心力衰竭发病率增加3倍，并增加住院率和死亡率。“虽然房颤有各种治疗方法，包括药物、导管消融、左心耳闭塞等。，预防房颤和中风还有很长的路要走。改变心血管健康服务模式，提高人们的健康意识，是预防心血管疾病，提高人们健康水平的基础。”北京安贞医院心脏内科中心主任马常胜告诉《中国科学》记者。

后华法林时代

尽管研究发现调整华法林的剂量可以将房颤中风的相对风险降低64%，但效果是显著的。但事实上，华法林在中国的使用率很低。

“大约40% ~ 60%的患者选择阿司匹林来治疗房颤。即使在急性缺血性卒中并发心房颤动的患者中，华法林的使用率也只有20%。”马常胜解释道，“对出血并发症的担忧是华法林使用不足的主要原因之一。”

起效慢、安全有效窗口狭窄、长期监测和剂量调整、受药物或食物影响的代谢也是影响华法林使用的因素。

研究表明，新型口服抗凝剂，如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班，在预防房颤中风方面没有华法林更差或更好的效果。尽管如此，新的抗凝剂仍然不能消除口服抗凝剂的缺点。

“服用抗凝剂的过程漫长而有限。即使效果完美，也不能适用于所有房颤患者。”马常胜指出了主要原因:“虽然华法林和新型抗凝剂的应用大大减少了卒中事件的发生，但仍存在出血、剂量不足、依从性差等缺陷，相当一部分患者没有显著疗效或禁用抗凝剂，卒中的隐患依然存在。”

与药物治疗相比，导管消融治疗心房颤动的优点之一是可以从根本上治愈心房颤动。成功消融后，患者可能不需要终身抗凝治疗来预防血栓栓塞。“然而，对于持续房颤超过5年或更长时间的患者，导管消融的治愈率相对较低，这需要左心耳闭塞。”接下来，马常胜详细介绍了左心耳闭塞的优点及其对房颤患者的积极意义。

研究表明，心房颤动时，90%以上的左心房血栓发生在左心房附件。因此，对于有抗凝禁忌症或出血风险高于益处的患者，左心耳闭塞是预防栓塞的一个非常有意义的选择。

“左心耳闭塞是近两年发展起来的一种新方法。认为它为非瓣膜性疾病引起的心房颤动提供了一种除华法林外相对无创、简单的新治疗策略，具有良好的临床应用前景。”同时，马常胜还表示，这种方法在临床应用前已被广泛使用，仍需要更长的随访时间和更大的临床试验样本来对其进行评估。需要进一步的血液动力学和神经体液研究来加强对其病理生理学的理解，并证明其在减少中风方面的有效性和长期安全性。

卫生服务模式亟待转变

无论房颤疾病的药物或新手术方法的研究进展如何，在马常胜看来，都是为了不断提高“药片和手术刀的天才”。

现在的问题是医疗费用与人们对医疗效果的期望不成正比。“只有找到好的方法并提高效率，才能满足人们的期望，而只有通过提高技术领导力才不是重点。归根结底，保健服务的新概念应特别强调预防，这是节约成本和提高医疗效率的手段”。

马常胜说:“预防中风和预防心血管疾病几乎没有区别，预防糖尿病和肾衰竭等代谢性疾病与预防心血管疾病非常相似。因此，管理心血管疾病的预防对于预防其他疾病也非常重要。”

从治疗到预防的转变是构建合理卫生服务模式的关键。

其次，卫生服务的理念应该是以病人为中心，以病人为中心。“所有对病人的检查都应该是必不可少的。如果检查过多，即使病人满意，整体服务也很差。”马常胜提醒说，以病人为中心就是以病人的利益为最高目标，所有的检查和治疗都是围绕病人的基本需求进行的，而不仅仅是服务环节的改进。

此外，建立临床决策支持系统(CDSS)可以规范医疗过程。“像象棋大师一样，很难赢得计算机软件，保龄球大师也很难玩有既定赛道设计的计算机操作。”马常胜解释说，CDSS实际上是自动决定去看医生。“医生将患者的身体指征输入特定软件，即反馈治疗建议；患者可以通过输入自己的检查数据来获得某种疾病的危险因素。”作为未来高水平医疗的典范，CDSS可能会给现代医疗带来更多的变化。

与CDSS齐头并进的是综合医学，这意味着所有与健康有关的事业都是齐头并进的，如医院、社区服务、病人健康教育、医疗保险等。马常胜分享了德国在控制糖尿病方面的经验:“在过去的10年里，德国糖尿病患者的数量逐年下降。虽然各方积极合作，但医疗费用并没有增加。这就是综合医学的作用。”

以患者为中心、CDSS决策支持、集成医学和网络支持的远程医疗构成了新的心血管健康服务模式的框架。然而，新的框架也对医生提出了更高的要求，“首先要转变医生的观念，服务意识的提高不应局限于药品和手术刀的日益精细化”。

健康意识至关重要

治疗或服务是医生对病人的单向投资。对于病人或健康人，马常胜也提出了许多保持健康的建议。

“心脏、肿瘤、呼吸和糖尿病被称为四大慢性病。远离慢性病最有效的方法是掌握吸烟、盐、饮食和锻炼之间的关系。”马常胜建议，高科技医疗技术必须能够治疗病人，但人均健康指标的改善取决于每个人对健康管理的依从性。

2011年，联合国慢性非传染性疾病(慢性病)高级别会议将“到2025年将慢性病导致的过早死亡减少25%”定为全球目标。这一目标的实现将取决于所有人日常生活行为和健康意识的改善。

体重控制不仅是马常胜对房颤患者的健康建议，也是对他周围的人的建议。马常胜自己则是“在吃蔬菜之前洗掉盐和油；每天赶去上班，以确保锻炼时间；当你出去开会的时候，你也会看到在路上来回奔跑的机会。”

"体重不仅影响个人健康，也影响整个国家的医疗投资。"马常胜说，在过去的35年里，美国人平均体重增加了27磅，英国人平均体重增加了7磅，意大利人平均体重增加了-1磅。美国和意大利在预期寿命和健康指标上没有太大差异，而美国为保持国民健康指标所花费的医疗费用是意大利的几倍。

“健康管理的质量不仅在于高科技的发展，还在于健康文化的培养。在有限的资金支持下，满足疾病控制的更高要求是一个值得学习的经验，也是我国目前面临的一个挑战。”马常胜说。

《中国科学日报》(第六版医学频道，2014年5月21日)