强迫症的心理治疗

要点:

含暴露反应预防成分的认知行为疗法仍是强迫症非药物治疗的首选；

研究进展强调家庭对成人强迫症治疗的重要性。

包括接受和承诺疗法在内的“第三波”干预为患者提供了新的选择。

网络社区治疗有助于克服有效治疗的障碍，包括地理距离和缺乏医生资源。

除了药物治疗，心理治疗在强迫症的治疗中也发挥着重要作用。在最近发表在《澳大利亚精神病学》上的一项研究中，研究人员更新了强迫症心理治疗的循证证据。

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认知行为疗法是一种具有结构化认知取向的短期心理治疗方法，主要用于解决不合理认知引起的抑郁、焦虑等心理疾病和心理问题。它关注患者的不合理认知，通过改变患者的思维和行为来消除不良情绪和行为。

含暴露反应预防成分的中枢神经系统疗法仍是强迫症非药物治疗的首选疗法。荟萃分析已经证实了这种疗法对强迫症的疗效，并且证据一致显示它优于等待名单和安慰剂疗法。

强迫症认知模式的发展扩展了脑电地形图的治疗原则。一项荟萃分析评估了电刺激-射频疗法、认知疗法和电刺激-射频联合治疗强迫症的疗效。结果显示，三种疗法的效果相似，次要结果指标如抑郁和社会适应也显示出适度的改善。由于这些方法在强迫症的治疗上有技术上的重叠，所以认知疗法和行为疗法之间没有显著差异就不足为奇了。

以前的证据表明，CT的引入可以降低治疗脱落率。然而，最近的一项研究比较了电子逆向工程和计算机断层扫描并不支持这一发现:两种疗法的治疗效果和剥离率是相等的。然而，经过一年的随访，接受电-射频治疗的患者的耶鲁-布朗强迫量表(Y-BOCS)得分明显低于接受电-射频治疗的患者。在这个领域很少有研究被跟踪超过12个月。其中一项显示，在2年的随访期内，患者的Y-BOCS评分没有明显变化，但E-RP组受试者的评分普遍低于CT组。重要的是，在两年的随访中，50%的患者被评估为康复，这也支持了CBT的长期疗效。

显然，认知行为疗法对强迫症的疗效有很强的实证支持。然而，就像药物治疗一样，并不是所有的病人都能对CBT产生积极的反应。即使产生了反应，症状缓解的程度也是不一致的。一项分析试图评估认知或行为疗法对强迫症症状的改善效果。共有5项研究符合纳入标准，涉及300名个人，Y-BOCS评分为14分为临界值。研究表明，总的恢复率为50%，另外11%的受试者被评估为症状有所改善，38%的症状没有显著变化。如果使用更严格的无症状恢复标准，即Y-BOCS评分

尽管超过60%完成治疗的受试者出现了临床上显著的症状变化，足以支持CBT的疗效，但研究结果也显示了临床上显著的反应变异性，一些研究还评估了反应变异性的预测和调节因素。一项系统综述强调了一系列与不良后果相关的因素，包括囤积、高度焦虑、严重的强迫症症状、消极的个人情绪状态和失业。虽然共病一般与CBT的不良结果无关，但一些研究者也指出特定的共病疾病可能对治疗结果有负面影响。

家庭在治疗中的意义

近年来，成人强迫症的“家庭和解”作为影响治疗效果的一个重要因素受到越来越多的关注。家庭和解在儿童和青少年强迫症治疗中的重要性已被广泛接受，社区康复中心还广泛利用家庭成员参与治疗儿童强迫症。成年强迫症患者的家庭和解比例也很高。在一项涉及97名成人强迫症患者及其家人的研究中，家庭成员报告称，他们会提供心理确认(47%)，参加仪式(35%)，并帮助他们避免焦虑来源(43%)。在一项自然研究中，72%的家庭报告有和解，而46%的家庭报告至少每天都有和解。对于接受药物治疗的强迫症患者来说，经过12个月的随访，更高水平的家庭和解与不良后果相关。寻求治疗的20名成人强迫症患者的伴侣也有一定程度的家庭和解，这与患者较高的症状严重度和功能障碍、较差的关系满意度和较高的批评感知度有关。重要的是，家庭和解与治疗后更高的症状严重性相关。

除了上述研究结果之外，很少有关于以家庭成员治疗成人强迫症的研究。考虑到认知行为疗法在强迫症治疗中明显的上限效应，令人惊讶的是家庭因素没有包括在治疗结果中。非对照和对照研究一致显示基于家庭的干预疗法优于个体疗法。最近的一项开放性研究包括了21名因强迫症接受CBT治疗的患者。结果显示，约68%的患者在治疗后获得了良好的功能状态，这些益处在随访的第6个月和第12个月仍然保持。计算表明，94%的患者在治疗后有可靠的改善，81%的患者在随访的第6个月和第12个月被评估为可靠的改善。虽然人们仍然需要复制和扩展上述结果，但值得注意的是，家庭成员的参与将进一步提高社区康复治疗对强迫症的疗效。

“第三波”力量

在用电-射频治疗强迫症的过程中，一个重要的问题是，大量患者感到焦虑，因为他们将要面对可怕的刺激，然后拒绝治疗或过早地脱落。CBT替代干预疗法的发展和“第三波”干预的兴起，为患者提供了一种更可接受的治疗方法，可以替代传统疗法。其中，接受和承诺疗法显示出了治疗潜力。在最近的一项研究中，强迫症患者被随机分为行为疗法组和渐进式放松训练组。两组受试者在治疗和随访3个月后均有明显改善。然而，行为治疗组的强迫症症状和继发性抑郁指标有所改善。ACT治疗组中没有患者明确拒绝治疗。

与依赖刺激的传统暴露不同，ACT注重“面对困难的情绪和想法，增加心理灵活性和基于价值的行动”。从行为的角度来看，除了强调之外，ACT和E-RP没有太大的不同。

ICBT:克服地理和资源限制

认知行为疗法仍然是强迫症最有效的心理干预方法。然而，对于农村和偏远地区，由于地理位置或缺乏训练有素的治疗师，患者往往难以获得有效治疗。强迫症治疗的最新进展包括通过互联网实施的社区康复项目，该项目通常为患者提供获得支持或与临床医生联系的机会。目前，已有报告显示，各种指导性项目对iCBT有显著影响，临床改善率相似。然而，对于伴发抑郁的患者，iCBT的效果并不明显好于对照组。目前的证据表明，对于因距离或缺乏训练有素的医生而无法接受治疗的患者来说，iCBT是一个可行的选择。

综上所述，含雌激素受体激动剂成分的口服补液疗法仍是强迫症非药物治疗的首选。随着时间的推移，在不同的治疗模式下，疗效总是可靠和显著的。最新进展强调将对患者有重要意义的其他人(如家庭成员)纳入强迫症的治疗，同时为通过互联网实施的社区康复项目提供初步证据支持。包括青蒿素综合疗法在内的“第三次浪潮”正在蓬勃发展，这使得认为传统干预疗法过于焦虑的患者更容易接受青蒿素综合疗法。