农村老年人日常照护需求调查问卷

十分感谢您抽出时间填写这份问卷，本问卷是针对农村老年人（60岁以上）的一个调查。调查结果将用于学术研究，请您结合自身情况如实填写，我们将对您的资料进行保密。十分感谢您的配合。

Q1：您的性别：

男

女

Q2：您每个月的收入是多少：

0—500元

501—1000元

1001—2000元

2001元及以上

Q3：您的生活费用主要靠：

自己

子女

*

其他

Q4：您的居住方式是：

和子女一起居住

自己居住

在养老机构

其他

Q5：您平常的生活主要由谁来照顾：

子女

自己或老伴

养老机构

其他

Q6：您每年是否有做固定的身体体检：

有

无

Q7：您的健康状况:

良好

一般

较差

很差

Q8：您是否患有长期的疾病：

有

无

Q9：您常常感到孤独吗：

经常

较多

较少

没有

Q10：在日常生活中，您的娱乐时间是怎样的：

很多

较多

一般

很少

Q11：您平常主要的娱乐活动方式：

看电视

下棋

聊天

没有

其他

Q12：经常去田地里干活吗：

经常

一般

较少

没有

Q13：您最希望谁来照料自己的日常生活：

自己和老伴

子女

孙子女

兄弟姐妹

其他

Q14：您对您平常的日常生活照料的满意度是：

满意

一般

不满意