乳腺癌风险评估问卷

填写说明：恶性肿瘤已成为世界范围内严重威胁人类健康和生命的常见疾病，我国城市居民的恶性肿瘤发病率上升尤为迅速，最新的中国疾病谱显示：癌症已跃升为中国城市人口第一位致死疾病。通过《健康风险评估问卷》提供的信息，我们将对常见癌症的危险因素进行严谨地分析，对罹患癌症的相对风险进行科学地评估。您所提供资料的准确性将对评估结果产生直接的影响，为保证结果的可靠性，请您务必认真、准确填写。我们将会给您提供详尽的多种癌症综合风险评估报告。如果通过评估发现您存在癌症发病高危风险，我们会为您提供专业防癌健康服务。我们承诺将会对本问卷中涉及您个人隐私的资料保密。

Q1：身高： _____ 厘米/cm

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Q2：体重：_____ 公斤/kg

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Q3：民族：_____ 族

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Q4：性别：

男

女

Q5：文化程度：

未受教育

小学

中学/中专

大专/本科

硕士及以上

Q6：婚姻状况：

未婚

未婚有固定生活伴侣

初婚

再婚

丧偶

离异

Q7：您的职业：1、工人 2、农民 3、军人 4、科技 5、行政 6、教师 7、医务 8、金融/商业 9、*职业 10、全职家务 11、学生 12、无业 13、其他 （请填写数字即可）

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Q8：您长期以来的个人奶类及奶制品平均摄入量？（可从家庭总量除以人口数计算出个人平均量）：

≤300ml/天

＞300ml/天

Q9：您长期以来的个人禽蛋（未去壳时的生重）平均摄入量？（可从家庭总量除以人口数计算出个人平均量）

≤3.5斤/月

＞3.5斤/月

Q10：您经常食用大蒜类食品吗？

从不

有时

经常

Q11：您的心理调节能力：

自我调节能力较强，易适应环境，善于调节自己的情绪

自我调节能力较差，不易适应环境，不善调节自己的情绪

Q12：您是否有较长一段时间内精神处于压抑状况？

是

否

Q13：您的首次月经年龄是______岁？

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Q14：您目前和/或既往的月经是否规律？

是

否

Q15：您是否已绝闭经？ 如果是，那么从_____岁开始 ，若否则无需作答。

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Q16：您是否曾怀孕（包括已分娩的和流产的）？ 如果是，共计______次；若否则无需作答。

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Q17：您是否有哺乳史？ 如果有，共累计_____月；若无则无需作答。

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Q18：您是否已行绝育结扎手术？

是

否

Q19：您是否较长一段时间服用过雌激素类药物吗？

是

否

Q20：您是否有良性乳腺疾病史？

否

是，曾有过乳腺增生

是，曾有过结节

是，曾有过导管扩张

是，曾有过良性纤维腺瘤

是，曾有过感染

Q21：您是否曾有女性生殖系统手术史？

无

子宫部位的手术

卵巢部位的手术

输卵管部位的手术

剖腹产

Q22：您近2年内是否进行过乳腺钼靶检查？

是

否

Q23：您是否曾被确诊患有任何癌症（非黑色素瘤性皮肤癌除外）？ 如果是，那么是何种癌症 _____________？；若否则不需作答。

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Q24：您是否有三代内血缘亲属（三代以内旁系血亲是指：伯、叔、姑、舅、姨、侄子 ( 女 ) 、外甥、外甥女、堂兄弟姐妹、姑舅表兄弟姐妹、姨表兄弟姐妹等）患过乳腺癌？

有

无

Q25：填空题

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