整容满意度自评问卷
科普小知识2022-09-05 18:22:22
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欢迎参加本次答题,我们会确保本次调查绝对匿名。
Q1:请输入一个方便称呼您的化名:
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Q2:平时别人对您容貌的评价是:
很好
比较好
一般
不够好
丑陋
Q3:您最初感到容貌改变的诱因是:
别人开玩笑
其他事物的启发
受到挫折
受人辱骂
想像
追求完美
其他
Q4:您自觉容貌改变在他人的劝说下能暂时缓解吗?
是
否
Q5:您对接受的整容治疗感到满意吗?
满意
一般
不满意
Q6:填表说明:为了了解您的心理状态,以便为您提供爱美求美的具体指导,请根据您的真实感受在各项问题所属的格子内选择相应程度。谢谢合作!“无”一一即无此情况;“一般”一一每周1~2天有此情况;“较多”一一每周3~4天有此情况;“最多”一一每周5天以上有此情况。
无 | 一般 | 较多 | 最多 | |
我对自己的容貌的评价比别人低,并以此自卑 | ||||
我有自行丑陋的感觉或观念,但理性上也认为自己不丑 | ||||
我总担心自己变丑,更害怕别人说自己丑陋 | ||||
医生和别人都说我容貌正常,但我却认为有明显缺陷 | ||||
我很关注别人对我容貌的议论和评价 | ||||
我总是竭力掩饰自己的缺陷 | ||||
我因无法摆脱“容貌丑陋”的观念而痛苦 | ||||
我误认为(或夸大)自身有明显缺陷而深为痛苦 | ||||
我有面型发生变化的感觉或观念 | ||||
侧面型很前凸或很凹陷 | ||||
下巴太大或太小 | ||||
面部,嘴巴或下巴偏斜,不对称 | ||||
我时常注意自己容貌某部分的变化 | ||||
照镜子 | ||||
请人评价 | ||||
反复查看 | ||||
测量对比 | ||||
我有比谁都强烈的矫形或美容要求,并对之有相当高的期望 | ||||
我常到医院或诊所希望得到矫正 | ||||
我对自身缺陷常进行自我矫正 | ||||
按摩 | ||||
固定 | ||||
牵引 | ||||
磨改 | ||||
因容貌变化我失去了对其他事情的兴趣 | ||||
因过多考虑容貌缺陷影响了我的社会功能 | ||||
学习 | ||||
工作 | ||||
生活 | ||||
我因下巴缺陷而有明显的焦虑,烦躁感 | ||||
坐立不安或感动紧张 | ||||
容易疲倦 | ||||
思想难以集中或头脑一下子变得空白 | ||||
怒气冲冲 | ||||
肌肉紧张 | ||||
难以入睡或易醒,或是辗转不安令人不满的睡眠 | ||||
对不该害怕的动物或事物产生恐惧感 | ||||
因下巴缺陷我时常情绪不稳定,有明显抑郁 | ||||
心情烦闷,沮丧,伤心,眼泪汪汪 | ||||
胃口比平日好或差很多,以致体重大增或大减 | ||||
很难入睡,或者睡得太多 | ||||
非常激动,坐立不安,或者慢慢折腾,拖拖拉拉 | ||||
无法集中精力,无法清晰地考虑问题,无法作出决定 | ||||
对生活失去信心,曾有自杀意念,甚至自杀行为 | ||||
我时常有神经衰弱症状而影响工作和学习 | ||||
大脑易疲劳,工作(学习)能力下降 | ||||
记忆减退,智力活动衰弱 | ||||
常有身体不适感 | ||||
我坚信自己容貌丑陋,又苦于无法改变这种认识 |
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