糖尿病危险因素问卷

欢迎参加本次答题！其中姓名不是必填项，生日一栏点击年看不到选择年份的，可以跳过，进入下一题。有关测量值题目后给出的都是标准值，仅供参考，为保证问卷真实性，有效性，还是以实际的测量值为准。答题完成后请点击提交，谢谢大家的合作！

Q1：姓名

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Q2：性别

男

女

Q3：生日

年

月

日

Q4：年龄

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Q5：身高（cm）

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Q6：体重(kg)

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Q7：受教育程度

初中及以下

高中

大专

本科

硕士及以上

Q8：婚姻状况

已婚一起生活

离异

已婚分居一月及以上

鳄/寡居

单身，从未结婚

未婚同居

其他

Q9：您所从事工作的性质

主要从事农业体力劳动

主要从事非农业体力劳动

主要从事技术工作

主要从事管理工作

主要从事服务行业工作

已离退休

无固定工作

其他

Q10：个人月收入

2000元及以下

2001-3000元

3001-5000元

5001-8000元

8001-12000元

12001-20000元

20000元以上

Q11：您是否患有过高血糖史?

是

否

Q12：您是否患有糖尿病?

是

否

Q13：如果是，诊断的医院是

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Q14：您有血缘关系的亲属中有人患糖尿病吗?

有

无

Q15：若有，亲属中谁患有糖尿病?（多选题）

父母

兄妹

自己的孩子

祖(外祖)父母

叔、伯、姑或姨

堂(表)兄妹

Q16：您有以下症状吗?(可多选)

无

容易饥饿、口渴多饮、多尿或近期有不明原因的体重减轻

经常感到疲乏、劳累

皮肤感觉异常(如蚁走感，麻木，针刺感，痉痒等)

反复感染

Q17：您患有其他慢性病吗?(可多选)

无

高血压

冠心病

高脂血症

其他

Q18：您经常进行体力活动吗?

是

否

Q19：如果您进行体力活动，您目前的运动量(全天可累计)

30分钟/天

30分钟/天

Q20：您现在吸烟吗?

是

否

已经戒烟

Q21：您是否饮酒(平均每周饮用一次为饮酒)?

从不

偶尔

经常

Q22：您每天睡觉大约多少小时?

6小时以下

6-8小时

8小时以上

Q23：您自觉睡眠质量如何?

较好

一般

较差

很差

Q24：您经常吃甜食吗?(如巧克力、奶糖、蜜饯、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、蛋 糕、甜面包等)

1次/周

2-3次/周

4次/周

Q25：每次吃多少?

少量(50g)

中等量(50-150g)

大量( 150g)

Q26：您常食用高脂食品吗?(如肥肉、奶油、花生、瓜子、核桃、松子等)

1次/周

2-3次/周

4次/周

Q27：每次吃多少?

少量(20g)

中等量(20-60g)

大量(60g)

Q28：您常食用肉类食品吗?(如畜禽类动物的肉以及肉罐头、火腿肠等)

1次/周

2-3次/周

4次/周

Q29：每次吃多少?

少量(20g)

中等量(20-60g)

大量(60g)

Q30：您经常食用绿色蔬菜吗?(如菠菜、小白菜、雪里麒、觅菜、油菜、芹菜等)

1次/周

2-3次/周

4次/周

Q31：每次吃多少?

少量(50g)

中等量(50-150g)

大量( 150g)

Q32：您经常饮浓茶吗?

1次/周

2-3次/周

4次/周

Q33：您平时食物的口味如何?

偏淡

一般

偏咸

Q34：您在过去一年内是否感觉紧张?

没有这种感觉

小部分时间感觉紧张

大部分时间感觉紧张

Q35：过去一年内您是否发生过对您生活影响较大的生活事件，如离婚，丧偶、夫妻吵架、房屋财产的重大损失等?

是

否

Q36：腰围（cm）男性：腰围=身高（cm）÷2-10（cm）,女性：腰围=身高（cm）÷2-13（cm）,±5%为正常范围

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Q37：臀围(cm) 男性： 臀围=身高 X 0.51 女性： 臀围=身高 X 0.54

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Q38：血压:收缩压正常值范围( 成人收缩压90~140（kPa） )

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Q39：舒张压 正常值范围(成人舒张压60~90（kPa）)

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Q40：空腹血糖值 正常指数为3.9-6.1mmol/L(毫摩尔)，血糖指数应小于6.2。

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Q41：餐后2小时血糖值 正常指数为3.9-7.8mmol/L(毫摩尔)，血糖指数应低于7.8。

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