舌咽神经损伤

1、概述

舌咽神经为混合神经，是舌咽部重要的感觉传入神经，其运动支主司提软腭功能，副交感纤维司腮腺分泌。舌咽神经属后组颅神经，外伤受损的机会相对较少，多因骨折线波及颈静脉孔所致，但颅后窝颈静脉孔区病变极易引起舌咽神经损害。舌咽神经的损害及损伤常与后组颅神经同时受累，单独的舌咽神经损伤临床极为少见。其表现为患侧舌后1/3的味觉减低或消失，咽上部一般感觉减低或丧失，软腭下垂。多采用保守治疗。

2、病因

多种原因可造成舌咽神经损伤或损害，但不同部位损伤原因有所不同。

1.火器伤

舌咽神经的单独损伤极为少见，偶尔因小弹片伤所致。在下颌后间隙火器伤中，舌咽神经常与迷走神经、副神经一同受伤。下颌骨水平支受伤时。舌咽神经亦常与迷走神经及面神经同时受伤。

2.手术误伤

颈动脉手术、颈椎前入路手术、甲状腺手术等常可误伤舌咽神经颅外段；颅后窝颈静脉孔区手术可误伤舌咽神经的颅内段及颈静脉孔段。

3.骨折

颅底骨折时骨折线经枕骨髁累及颈静脉孔，挫伤或挤压舌咽神。

4.肿瘤压迫和浸润

亦可造成舌咽神经的损伤和损害。如颅底颈静脉孔区及其附近区域的颈静脉球瘤、巨大听神经瘤、脑（脊）膜瘤、上皮样囊肿、脊索瘤、颅骨性肿瘤及恶性肿瘤的颅底转移；颅后窝颈静脉孔区肿瘤；颅底外侧的肿瘤等。

5.颅颈交界区畸形

如颅底陷入、扁平颅底、小脑扁桃体下疝畸形。

6.核性损伤

急性核性损伤常见于脑干血管病变、脑干灰质炎等。慢性损伤常见于延髓积水，脑干及高颈段髓内肿瘤及多发性硬化等。

3、临床表现

1.一侧舌咽神经损伤

表现为同侧舌后1/3味觉丧失，舌根及咽峡区痛觉消失（因还有其自感觉，所以多不出现咽反射和吞咽反射障碍），同侧咽肌力弱及腮腺分泌明显障碍。临床上舌咽神经单独发生损伤者少见，常与后组脑神经损伤同时发生，一侧舌咽、迷走神经或其神经核损害时，可出现同侧软腭麻痹、咽部感觉减退或消失、咽反射消失、呛咳及声音嘶哑等。

2.双侧舌咽神经损伤

患者进食、吞咽、发音均有严重障碍，严重时患者发“啊”的声音时软腭和悬雍垂偏向健侧，甚至不能发音和吞咽，唾液外流等，称真性球麻痹。

4、检查

1.颅底X线平片

有时可以显示颈静脉孔的扩大及颅底骨质破坏，但对颅底线状骨折多不易显示。

2.MRI检查

可清楚地显示颅后窝、颈静脉孔内外及枕骨大孔区占位性病变及先天畸形，也是目前对脑干及高颈髓病变最理想的检查方法。轴位、冠状位、矢状位及增强扫描的结合，可明确病变的部位、起源、大小、与周围结构的关系及脑干受压情况，且还可对大多数病变作出定性诊断，但MRI对颅底骨质改变的显示不如CT。

3.CT检查

颅后窝及颅底CT薄层扫描，也可清楚地显示该部位占位性病变，特别是颅底骨窗位及三维重建技术，可以清楚地显示颅底骨质的改变，对颅底线状骨折也多可清楚地显示。

5、诊断

一般根据临床表现，结合病史及CT、MRI等影像学检查即可作出诊断。

6、鉴别诊断

单独损伤舌咽神经极为罕见，一侧后组脑神经多同时受累或与迷走神经同时损伤。

1.颈静脉孔综合征（Vernet综合征）

第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经麻痹。

2.Collet-Sicard综合征

第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经麻痹，或偏侧颅底征候群。

3.枕骨大孔征候群

多为枕骨大孔区病变。

4.脑干病变

多表现为双侧多组脑神经损害。

7、并发症

如合并副神经损伤，患者可同时出现患侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪：合并舌下神经损伤则半侧舌肌萎缩或双侧舌咽神经损伤。

8、治疗

1.病因治疗

针对引起舌咽神经损伤的原因进行治疗，如炎症、肿瘤、血管病变等。去除病因是保证舌咽神经功能恢复的重要基础。

2.促进神经功能恢复

外伤、肿瘤、手术及其他病变造成的舌咽神经损伤或损害，一般采用保守治疗，给予神经营养和血管扩张剂及类固醇激素，如维生素B1、维生素B12、神经生长因子、脑蛋白水解物（脑活素）、地巴唑、尼莫地平、地塞米松等。

3.合并症处理

合并迷走神经损伤的重症患者可因吞咽障碍误吸并发肺炎，必要时急性期行气管切开以保持呼吸道通畅，防治肺炎。部分患者须长期依靠胃管鼻饲。