认知功能专项筛查问卷
欢迎参加本次答题
Q1：姓名
____________
Q2：出生日期
年
月
日
Q3：性别
男
女
Q4：康复时间
____________
Q5：家庭住址
____________
Q6：电话
____________
Q7：智力状况
正常
轻度
中度
重度
极重度
Q8：问卷填写人与该儿童的关系
家长
老师
其他
Q9：备注
____________
Q10：能配对各种颜色
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q11：能指认各种颜色
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q12：能说出各种颜色
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q13：能正确指认基本形状
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q14：能说出基本形状名称
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q15：能进行图形的分合
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q16：能认识对称图形
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q17：能比较物品的大小
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q18：能比较物品的多少
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q19：能比较物品的高矮
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q20：能比较物品的胖瘦
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q21：能比较物品的轻重
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q22：能比较物品的长短
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q23：能口头数数1-10
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q24：能手口一致地点数1-3的物品
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q25：能手口一致地点数4-10的物品
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q26：能把物品与数字1-3相匹配
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q27：能把物品与数字4-10相匹配
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q28：能认识相邻数1-10之间的大小关系
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q29：能区分白天与黑夜及其白天与黑夜发生的事情
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q30：能认识时钟标度的时间（半点与整点）
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q31：能正确认识星期表示的时间
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q32：能区分上下
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q33：能区分里外
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q34：能区分前后
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q35：能区分旁中
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q36：能区分左右
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q37：能专心地看着眼前或周围人、事物
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q38：能专心地听声音或听别人说话
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q39：在桌子上放几个物品，患者在5秒内能记住3个或3个以上
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q40：在患者进行一项活动时（如玩积木），教师/康复师要求该生结束本活动而去从事新活动（如唱儿歌），看患者能不能根据要求很快将注意力转移到新任务中
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q41：在同一时间内能同时兼顾两项任务（如一边看动画片一边串珠）
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q42：能按一定的顺序（头尾、大小、远近、左右、上下、局部与整体）排列物品
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q43：观察事物时，能抓住事物的关键特征（如观察小白兔时，记住长耳朵）
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q44：能用一定的方法（如横竖线）、顺序（上下、左右等）分割与观察图形
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q45：能理解事物发展的顺序及能按事物发生的先后将事物排序（利用图卡排序）
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q46：会寻找在眼前消失的东西
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q47：听完故事，能说出故事内容
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q48：会说发生过的事
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q49：能模仿别人操作的动作（动作记忆）
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q50：在再认与再现情况下，能记住学过的情绪图片（情绪记忆）
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
Q51：在再认与再现情况下，能记住学过的图片（形象记忆）
0分 非常不符合（5%）
1分 比较不符合（25%）
2分 基本符合（50%）
3分 比较符合（75%）
4分 非常符合（95%）
上一篇：委托招聘人才合同(三)
下一篇：委托招聘人才合同(一)
推荐阅读