青少年视力情况调查表
科普小知识2022-09-15 22:14:41
...
您好！ 十分感谢您在百忙之中抽出时间参与我们的问卷调查。本调查不做商业用途，不会给您带来不必要的麻烦，希望您能在百忙之中抽出时间填写此问卷，谢谢！
Q1：您的性别是
男
女
Q2：您的年龄在
7~10岁
10~12岁
12岁~15岁
15岁~17岁
Q3：您是否近视
是
否
Q4：您镜片的度数大致在
100以下
100~200度
200~300度
300~400度
400~500度
500~600度
600度以上
Q5：你平时戴眼镜是
整天都带
需要的时候带
基本都不带
Q6：您会定期检查自己的视力吗
会
不会
Q7：您有带隐形眼镜吗
有
没有
Q8：您经常做眼保健操吗
经常
偶尔
从不做
Q9：您两只眼睛镜片的度数平衡吗
平衡
左眼度数高，右眼度数低
右眼度数高，左眼度数低
Q10：您有散光吗
有
没有
Q11：您平时在看书学习的中间会有让眼睛放松的时间吗
有
没有
Q12：您平时注意用眼的卫生吗
注意
不注意
Q13：您觉得您是因为以下哪些原因导致近视的
看书的时间过长
看电脑、电视的时间过长
坐姿不正确
其他