咽部创伤

1、概述

咽部创伤多因异物损伤，医源性损伤、化学腐蚀和烫伤所致，可单独发生，亦常伴有口腔或喉颈食管伤。

2、病因

口腔、咽的外部伤。有异物伤（如鱼刺、骨片）、医源性损伤（如内镜检查、气管插管、鼻饲管、增殖体手术）、化学腐蚀伤、烫伤。临床上常见于小儿，口衔筷子、铅笔、玩具柄等不慎跌跤而损伤口腔和咽部，这类损伤以单纯软组织伤为多见。

3、临床表现

1.鼻咽部的创伤

多因枪弹，弹片经鼻腔、鼻窦、眼眶或颈侧等径路进入；也可因车祸、工伤引起面颌、颅底骨折而波及。这类伤的伤情较严重，出血量大，若流入呼吸道可引起呛咳、窒息，流血过多可致休克。有的伤员可能伴脑脊液鼻漏。

2.口腔和口咽部的创伤

多以儿童口衔硬物跌跤所致。刺伤部位多在软腭、硬腭、咽后壁、咽侧壁及颊部等处。可发生黏膜下淤血、血肿、肌层不规则撕裂或穿孔。如处理不当可引起咽后或咽侧感染，发生脓肿。

3.食管镜检查造成的外伤

常发生在梨状窝或环咽肌下缘，无论是黏膜的严重擦伤或颈段食管穿孔都有可能引起上纵隔障炎或脓肿，则表现为高热、胸骨后疼痛并放射至两侧肩胛、呼吸困难及胸内压增高、吞咽困难和皮下气肿。

4.咽部烫伤、烧伤或化学腐蚀伤

黏膜反应于伤后2小时内出现，4～6小时达高峰，12小时后开始消退，但随之而来的是感染问题。黏膜反应程度可分为3度：①Ⅰ度黏膜弥漫性充血水肿3～5天内自动消退。②Ⅱ度黏膜显著出血水肿，有时形成浆液性水疱，黏膜表面有糜烂及纤维素性假膜，邻近淋巴结肿大，约7～14天消退。③Ⅲ度常为化学伤，有黏膜下层与周围肌层组织的损伤，黏膜溃疡，深度坏死，炎症持续，持续3～4周。在脱痂和肉芽形成后，产生瘢痕结缔组织，使局部狭窄甚至闭锁，妨碍吞咽和呼吸。

4、检查

检查首先要注意患者一般情况，如呼吸、脉搏、血压等。咽内部的刺伤，常伤及口咽后壁或软腭，咽部有出血及血肿、黏膜破裂，悬雍垂黏膜下瘀血，呈蓝紫色肿胀。颈部挫伤常见颈部肿胀或出现瘀斑，如伴有颈部软组织内出血及气肿，则颈部粗大；如伴有喉挫伤可有喉软骨骨折及脱位。锐器伤伤口虽小，但损伤较深，大多并发皮下气肿及咯血。切伤多见于刎颈者，以横切口多见，大多位于甲状舌骨膜及甲状软骨，切伤后常因颈阔肌及颈前纵肌收缩而使伤口扩大。严重的咽喉开放性外伤患者，常可通过伤口见到咽壁及喉内组织。枪伤、炸伤等外伤的范围广泛，常伴有颈部大血管、颈椎、颈段气管或食管外伤。

伤口位于颈部大血管部位者，检查应慎重，准备良好的照明设备及抢救止血器械，否则不能贸然取出伤口内的凝血块或异物，也不宜用探针探查伤口，以免引起大出血。

5、诊断

根据病史和临床表现即可诊断。

6、治疗

1.急救处理

（1）止血鼻咽部出血者，必要时用后鼻孔堵塞法。口咽部或颈部出血可行血管结扎止血。

（2）保持呼吸道通畅吸出堵塞局部的血液和分泌物，必要时作气管插管或气管切开术。激素应用可预防和减轻水肿。

（3）治疗休克输液，输血和吸氧。

（4）静脉或鼻饲营养。

（5）中和治疗对强酸灼伤，在伤后2～4小时内可先用水稀释，再用镁乳剂、氢氧化铝凝胶、肥皂水等洗胃，但忌用小苏打，以免产生大量气体，冲击上消化道。服强碱者可用食醋、2%醋酸、橘子汁、柠檬汁等洗胃，中和治疗后再给予牛奶、蛋清或其他食用油内服。

2.手术治疗

（1）取除异物。

（2）清创缝合因口腔血运丰富，抗感染力强，故伤后24～48小时仍能作一期清创缝合。尽可能将撕裂的黏膜、肌肉和皮肤分层缝合。一般采用局麻，儿童全麻。若局部组织缺损过多需要修补，亦可考虑利用舌侧20%～40%作成转移舌瓣缝补缺损区。舌前1/3活动部分予以缝合，其余的舌创面植以薄皮片，以免与舌瓣粘连而牵制舌部运动。

3.全身治疗

注射破伤风抗毒素，并用抗生素控制感染。疑有食管损伤或穿孔者，更应给予大量抗生素和严禁吞咽。