急性肾功能衰竭

1、概述

急性肾功能衰竭（ARF）是由多种病因引起短时间内肾功能急剧下降，水、电解质和酸碱平衡失调，体内毒性代谢产物蓄积的一种综合征。传统分为肾前性、肾实质、肾后性3大类。肾实质病变主见于急性肾小管坏死（ATN），狭义急性肾功能衰竭指的就是急性肾小管坏死。

2、病因

传统的病因分类将急肾衰分为肾前性，肾实质性和肾后性三大类：

1.肾前性急性肾功能衰竭

肾前性急性肾功能衰竭也被称作肾前性氮质血症，发生率占急性肾功能衰竭的55%～50%，产生肾前性急性肾功能衰竭的根本原因是由于各种因素引起的有效循环血量减少，造成肾脏灌注压下降，使肾小球不能保持足够的滤过率，而肾实质的组织完整性却没有损害。引起肾前性急性肾功能衰竭的常见原因，其中最常见的可能就是脱水，出血，各种休克和心力衰竭等。

2.肾性急性肾功能衰竭

肾性急性肾功能衰竭是由肾实质病变所致，包括肾小球，肾小管间质及肾血管性病变，发生率占急性肾功能衰竭的35%～40%。根据病因和病理变化不同，引起肾性急性肾功能衰竭的原因可分为肾中毒型和肾缺血型两类。

3.肾后性急性肾功能衰竭

尿流的梗阻可能发生在从肾脏到尿道途中的任何部位，而且应该是双侧性的尿流突然受阻，它包括肾盂，输尿管，膀胱，尿道的梗阻，如双侧输尿管结石，前列腺增生，膀胱功能失调等，最终必然导致肾小球滤过率的降低，其发生率在急性肾功能衰竭中约占5%，由于正常单个肾脏可满足清除代谢废物的功能，所以急性肾功能衰竭大都为双侧性梗阻所致，由前列腺（包括增生，肿瘤）所致的膀胱颈部梗阻是最常见原因，其他原因为神经原性膀胱，下尿路梗阻（如血块堵塞，结石及外部压迫等）。

3、临床表现

1.少尿或无尿期

少尿期的临床表现主要是恶心，呕吐，头痛，头晕，烦躁，乏力，嗜睡以及昏迷，由于少尿期体内水，钠的蓄积，患者可出现高血压，肺水肿和心力衰竭，当蛋白质的代谢产物不能经肾脏排泄，造成含氮物质在体内积聚时出现氮质血症，如同时伴有感染，损伤，发热，则蛋白质分解代谢加快，血中尿素氮，肌酐快速升高，即形成尿毒症，本期主要特点是：①尿量减少。②进行性氮质血症。③水，电解质紊乱和酸碱平衡失常。④心血管系统表现为高血压、急性肺水肿和心力衰竭、心律失常、心包炎。⑤消化症状。⑥神经系统症状。⑦血液系统症状。

2.多尿期

每天尿量达2.5L称多尿。临床表现主要是体质虚弱，全身乏力，心悸，气促，消瘦，贫血等，这一时期由于肾功能未完全恢复，患者仍处于氮质血症状态，抵抗力低下很容易发生感染，上消化道出血和心血管并发证等，因此仍有一定的危险性。

3.恢复期

根据病因，病情轻重程度，多尿期持续时间，并发证和年龄等因素，ATN患者在恢复早期变异较大，可毫无症状，自我感觉良好，或体质虚弱，乏力，消瘦；当血尿素氮和肌酐明显下降时，尿量逐渐恢复正常，除少数外，肾小球滤过功能多在3～6个月内恢复正常，但部分病例肾小管浓缩功能不全可持续1年以上，若肾功能持久不恢复，可能提示肾脏遗留有永久性损害。

4、检查

1.尿液检查

急性肾功能衰竭常规尿液检查结果为：①尿量改变。②尿常规检查外观多混浊，尿色深，有时呈酱油色；尿蛋白多为（+）～（++），有时达（+++）～（++++）。③尿比重降低。④尿渗透浓度降低。⑤尿钠含量增高。⑥尿尿素与血尿素之比降低。⑦尿肌酐与血肌酐之比降低。⑧肾衰指数常（RFI）大于2。⑨滤过钠排泄分数（Fe-Na）>1。

2.血液检查

①血常规检查。②肾小球滤过功能检查。③血气分析。④血电解质检查。⑤肝功能检查。⑥出血倾向检查。⑦指甲肌酐测定。

3.影像学检查

（1）放射性核素肾脏扫描在急性肾功能衰竭的鉴别诊断中，还需要影像学检查，对于肾移植的患者，通过对肾脏的扫描以了解肾脏的灌注情况来区分排异还是急性肾小管坏死或环孢素的毒性作用有一定的帮助。

（2）肾脏超声检查肾脏超声检查在急性肾功能衰竭的评估中显得越来越重要，因为肾脏集合系统的扩张对于尿路梗阻是一个敏感的指标，ARF时双肾多弥漫性肿大，肾皮质回声增强，集合系统分离，盆腔或腹后壁肿块和尿路结石，肾后性ARF在B超下可发现梗阻，表现为肾盂积水，借助多普勒技术，超声还能够检测肾脏内不同血管的血流情况。

（3）CT和MRI检查CT扫描能发现盆腔或腹后壁肿块，肾结石，肾脏体积大小及肾积水，而磁共振显像（MRI）能够提供和超声检查相同的信息，并且对解剖结构的分辨程度更高。

（4）肾活体组织检查对病因诊断价值极大，可发现各种肾小球疾病，小管间质病变及小血管病变所致ARF，能改变50%患者的诊断及治疗。

5、诊断

诊断ARF时应首先从临床入手，确定ARF是少尿型，非少尿型，还是高分解型，然后再弄清其原因是肾前性，肾性还是肾后性，最终明确病因，本病根据原发病因，结合相应临床表现和实验室检查，一般不难作出诊断。

6、治疗

急性肾功能衰竭总的治疗原则是去除病因，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻症状，改善肾功能，防止并发证发生。对肾前性ARF主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血流，防止演变为急性肾小管坏死。对肾后性ARF应积极消除病因，解除梗阻。无论肾前性与肾后性均应在补液或消除梗阻的同时，维持水电解质与酸碱平衡。对肾实质性ARF，治疗原则如下：

1.少尿期的治疗

少尿期常因急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发感染等导致死亡。故治疗重点为调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给适当营养，防治并发证和治疗原发病。

2.多尿期治疗

多尿期开始时威胁生命的并发证依然存在。治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发证。部分急性肾小管坏死病例多尿期持续较长，每天尿量多在4L以上，补充液体量应逐渐减少（比出量少500～1000ml），并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。对不能起床的患者，尤应防治肺部感染和尿路感染。

多尿期开始即使尿量超过2500ml/天，血尿素氮仍可继续上升。故已施行透析治疗者，此时仍应继续透析，直至血肌酐降至265μmol/L（3mg/dl）以下并稳定在此水平。临床一般情况明显改善者可试暂停透析观察，病情稳定后停止透析。

3.恢复期治疗

一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物。

4.原发病的治疗

对各种引起本病的原因如肾小球疾病及间质小管疾病、肾血管疾病所引起的急性肾功能衰竭，还应针对原发病进行治疗。另外，可选用肾脏保护及修复促进药物；如大剂量维生素E、促肝细胞生长因子、胰岛素样生长因子、表皮生长因子、甲状腺素以及冬虫夏草等中药。