阿尔兹海默病调查问卷

阿尔茨海默病又称早老性痴呆，它通常危害年龄高于65岁的老人。它以明显的精神方面的衰退为主要特征，表现为心智损坏，患者的社交与工作能力受阻碍。记忆力与思考能力也被破坏，包括记忆力丧失、严重的情绪摇摆不定、性格改变、周期性的抑郁、时空认知的混淆及无法集中注意力或沟通，并且状况在夜间更加严重，如不及时治疗，健康将逐渐恶化，直到患者完全失去各种能力，通常将在5年内死亡。

本问卷主要收集50岁以上人群，旨在了解记忆力下降情况及是否有阿尔兹海默病相关征兆。为临床阿尔兹海默病研究提供数据支持。有关个人信息不会向外透露。

Q1：您的姓名

____________

Q2：电话

____________

Q3：出生日期

____________

Q4：性别

男

女

Q5：文化

文盲

非文盲

Q6：身份证号码（可不填）

____________

Q7：现住址及邮编（可不填）

____________

Q8：您有没有吸烟的习惯？

有，现在有

以前有

没有

Q9：如有吸烟习惯

吸了多少年____________

每天吸几支____________

如果已戒烟，何时停止？____________

Q10：您有没有饮酒的习惯？

有，每天

有，偶尔

没有

Q11：如果每天饮酒，饮酒量是多少？

____________

Q12：您是否有高血压病（三甲医院明确诊断）

是

否

Q13：您是否患有高血脂症（三甲医院明确诊断）？

是

否

Q14：您是否患有糖尿病（三甲医院明确诊断）？

是

否

Q15：您平时是否很少吃蔬菜和水果？

是

否

Q16：您是否出现营养状况差？

是

否

Q17：您是否缺乏兴趣爱好，很少参加体育运动？

是

否

Q18：您是否经常把衣服穿反？

是

否

Q19：您是否对发生在周边的事很淡漠？

是

否

Q20：您是否有语言不流利，表达不了自己的意愿？（比如：总是提相同的问题，一句话重复多遍等）

是

否

Q21：您是否经常对他人猜疑？

是

否

Q22：您是否有性格多变，无目的性？

是

否

Q23：您是否孤单，独自一人居住？

是

否

Q24：您是否很少动脑筋？

是

否

Q25：在过去的一个月中，您是否出现睡眠问题？

是

否

Q26：在过去一个月中，您是否服用睡眠药物？

是

否

Q27：您的计算能力是否有下降？（生活中的经济问题，比如：不会算账了）

未下降

轻度下降

明显下降

Q28：您是否对时间和空间的判断力有所下降？（比如：记不清当前的年月日等）

未下降

轻度下降

明显下降

Q29：您的工作、学习能力是否有所下降？（比如：学习某些日常工具或者家用电器等有困难）

未下降

轻度下降

明显下降

Q30：您的记忆力是否有减退？（尤其是短期记忆）

未减退

轻度减退

明显减退

Q31：您的兄弟姐妹或父母是否有老年痴呆病人？

是

否

Q32：若有对老年期疾病的临床研究面向自愿参加的条件符合者，您是否愿意？（仅作为意向调查）

愿意

还不太确定

不愿意