肱动脉损伤

1、概述

肱动脉损伤好发于儿童，主要引起前臂及手部肌群的缺血性挛缩，一旦肱动脉完全受阻，由于肘关节血管网血供不足，前臂远端肌群缺血性坏死，为了避免这种永久性残疾的后遗症，应运用各种检查手段，包括手术切开探查等，避免这一严重后果。

2、病因

除枪、弹等所致的穿通伤外，钝性伤、肱骨骨折及脱位是造成肱动脉损伤的常见原因。由于肱动脉上接腋动脉（大圆肌下缘），下方止于肘窝下2.5cm处；再向下则分成尺动脉及桡动脉两支。其损伤发生率高，除枪伤及弹片伤外，肱骨干及肱骨髁上骨折是平时造成其受损的常见原因。在肱骨中段易伴有桡神经及正中神经损伤，在髁上部则主要以正中神经受累为多见，总的伴发率可达60%～70%。

3、临床表现

具有血管损伤之基本症状，对各动脉段应注意以下特点：

1.肱动脉下段损伤

临床上最为多见，好发于儿童，尤以肱骨髁上骨折时多见，主要引起前臂及手部肌群的缺血性挛缩，称之为Volkmann缺血挛缩，以致造成残疾后果。

2.肱动脉中段损伤

除多见于肱骨干骨折外，经肱动脉穿入导管及经皮穿刺等亦可引起继发血栓形成，以致前臂及手部出现同样后果；在此情况下，正中神经亦易出现功能障碍。

3.肱动脉上段损伤

较前二者少见，由于肩关节血管网的侧支较丰富，因此一旦阻塞，其对肢体血供的影响较前二者为轻。

4、检查

1.X线检查

肱动脉损伤通常是由于肱骨骨折所致，肱骨外科颈骨折诊断容易。还必须有侧位片（穿胸位）了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明确有无骨折端向前成角。由于肱骨骨折很容易并发血管神经的损伤，同时还需注意骨筋膜室综合征，对于损伤后有明显的患肢肿胀者还可行X线片的检查。

2.血压及血常规

明确是否有进行性的失血。

5、诊断

肱动脉径路的创伤，伴有明显的上肢远端缺血症状，是肱动脉损伤的临床诊断依据。上臂内侧或肘窝血肿，即使仅有轻微的远端缺血症状或上肢无力现象，也均应怀疑肱动脉损伤，进一步经动脉造影或血管彩色多普勒证实。一旦肱动脉完全受阻，由于肘关节血管网血供不足，有可能发生前臂远端肌群缺血性坏死，关键是要求尽早确诊。

6、并发症

常可并发Volkmann缺血挛缩。

7、治疗

1.立即消除致伤原因

对有移位之肱骨髁上骨折或其他部位骨折立即复位，一般采取手法复位加克氏针骨牵引术，并对比操作前后桡动脉搏动改变情况。

2.作好术前准备

因肱动脉损伤后果严重，争取时间是获得最佳疗效的首要条件。在此前提下，临床医师在采取各种有效措施的同时应作好手术探查及治疗的准备工作，以将并发症降低到最低限度。

3.手术应保持血流通畅

由于肱动脉对远端血供的重要意义，手术一定要彻底，对受损的血管，尤其是内膜或弹力层受累者，不应采取姑息态度，注意血管吻合技术力争完美，以保证血管的通畅。手术方法：上肢外展90°，掌心向上，此时锁骨中点至肘窝中点的连线为肱动脉的体表投影。手术切口可选择上臂肱二头肌内侧缘纵形切口，也可向前将切口延伸至肘窝横纹，再转向前臂外侧，做“S”形切口。暴露肱二头肌并将其拉向外侧，在肱二头肌内侧沟处暴露肱动脉。为充分显露远端肱动脉，可切断肘关节处的肱二头肌腱膜。由于肱动脉口径较小，人工血管移植后通畅率低，故移植材料首选自体静脉（多选用大隐静脉）。但有学者认为，当上肢损伤严重，软组织广泛缺损，伴有明显的创面污染，清创后又无足够的软组织覆盖的情况下，宁可选用人工血管。因为，移植的人工血管一旦感染，通常仅引起吻合口间歇性出血，此时可移除人工血管，结扎肱动脉或经非感染区另行解剖外旁路重建。而在软组织广泛缺损的情况下，如移植的自体静脉继发感染，移植血管广泛坏死，则可造成严重出血，危及生命。

4.兼顾骨折的处理

由于肱动脉损伤之原因大多为相应节段肱骨骨折所致，因此，为避免2次损伤，对骨折局部应同时予以处理。一般情况下，开放复位及内固定是首选的治疗方法。

5.重视手术后处理

由于该部位解剖关系较复杂，特别是肘关节的体位及上肢固定方式方法的选择较多，因此，在肱动脉恢复血流后，既应注意对血管通畅情况的观测，更应注意在术后处理上尽力避免影响血管通畅的各种因素，尤其是肱骨髁上骨折复位后的移位将是造成肱动脉再次受损的常见原因。

8、预后

经处理后，肱动脉通畅者预后较好。如肱动脉受阻或结扎，或肢体远端肌肉已出现缺血性改变时，则可引起Volkmann缺血性挛缩而呈现患肢的永久性病残。