月经病中医临床四诊信息采集表

Q1：姓名（可不填）：

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Q2：生日

年

月

日

Q3：年龄：

____________

Q4：身高(cm)：

____________

Q5：体重（kg):

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Q6：民族：

汉族

壮族

*

哈萨克族

彝族

白族

藏族

傣族

佤族

侗族

哈尼族

苗族

拉祜族

纳西族

景颇族

水族

怒族

僳僳族

独龙族

布朗族

基诺族

羌族

门巴族

德昂族

阿昌族

普米族

布依族

珞巴族

仡佬族

回族

东乡族

撒拉族

保安族

土族

裕固族

锡伯族

俄罗斯族

塔塔尔族

柯尔克孜族

塔吉克族

乌孜别克族

高山族

畲族

黎族

瑶族

京族

仫佬族

毛南族

土家族

满族

朝鲜族

赫哲族

蒙古族

达斡尔族

鄂温克族

鄂伦春族

Q7：就读专业：

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Q8：血型：

O型

A型

B型

AB型

其他血型（请注明）

Q9：有无吸烟史：

有

无

Q10：有无饮酒史

有

无

Q11：年级：

大一

大二

大三

Q12：您的常住居住地是

省份

城市

区/县

Q13：您的月经周期：

月经先期

月经后期

月经先后无定期

闭经

绝经

正常（平均时间28天）

Q14：您的经量、经期、经色、经质：

月经量明显增多

月经量明显减少

月经血块多

经期延长

崩漏

月经色浅淡

月经色鲜红

月经色黯滞

月经质稀薄

月经质稠浓

均为正常

Q15：经行伴随症状：

经行乳房胀痛

经行发热

经行头痛

经行身痛

经行泄泻

经行吐衄

经行口舌糜烂

经行风疹块

经行眩晕

经行浮肿

经行情志异常

经行腹胀不舒

无明显伴随症状

Q16：痛经/经行腹痛：

两少腹痛

痛连腰际

腹痛拒按

腹痛喜温喜按

腹刺痛

腹绞痛/冷痛

腹灼痛

腹坠痛/空痛/隐痛

腹满胀痛，痛无定处

无痛经/经行腹痛

Q17：诸症加重及诱发因素：

情绪失调时加重

贪食生冷或遇寒后加重

劳累后加重

无明显诱发因素

Q18：带下：

带下正常

带下量多

带下色白

带下色黄

带下质稠

带下质稀

带下异味

正常

Q19：寒热：

寒热

恶寒发热

畏寒

肢冷

潮热

手足心热

正常

Q20：汗：

自汗

盗汗

正常

Q21：头身胸腹：

心悸

胸闷

胸痛

气短

乏力懒言

浮肿

健忘

眩晕

耳鸣

口舌生疮

齿龈肿痛

咽痛

咳嗽

白稀痰

白粘稠痰

泡沫痰

灰黑痰

呃逆/嗳气

泛酸

胃脘胀满

胃脘痛喜温喜按

胃脘痛拒按

嘈杂

恶心呕吐

善叹息

胁肋胀满/疼痛

腹部胀满疼痛

腰膝酸软

手足麻木

周身酸痛\身重

正常

Q22：饮食口味：

口渴喜饮

喜冷饮

喜热饮

口渴不欲饮或少饮

纳呆

多食易饥

饥不欲食

□苦

口淡乏味

正常

Q23：二便：

便溏

完谷不化

晨起泄泻

溏结不调

便秘

排便不爽/里急后重

小便清长

小便黄赤

小便频数

尿少

尿热

余沥不尽

夜尿频多

无明显症状

Q24：睡眠：

失眠

多梦

嗜睡

正常

Q25：情绪：

急躁易怒

善惊易恐

善忧思

善悲

Q26：初潮年龄：

8岁以下

8-10岁

10-12岁

12-14岁

14-16岁

16岁以上

Q27：经期天数：

3天以下

3-5天

5-7天

7天以上

Q28：月经周期（天）：

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Q29：末次月经（最近一次月经的第一天，准确到日期）：

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Q30：怀孕次数：

无

1次

2次

3次

Q31：顺产次数：

无

1次

2次

3次

3次以上

Q32：剖宫产次数：

无

1次

2次

3次

3次以上

Q33：流产次数：

无

1次

2次

3次

3次以上

Q34：有无避孕措施：

无

有

Q35：目前避孕措施：

节育环

避孕药

安全套

其他

Q36：望诊：

得神

少神

失神

假神

Q37：面色：

正常

青

赤（颊）

淡红

暗红

两颧红

淡黄

黄

萎黄

淡白

白

苍白

黑

黎黑

目眶色暗

有泽

少泽

无泽

Q38：唇甲：

淡白

深红

红

淡红

暗红

淡暗

紫暗

润

燥

Q39：矩阵多选题

Q40：舌色：

淡红

淡白

红

淡紫

紫

暗红

紫暗

绛

边尖红

Q41：舌质：

胖舌

正常

瘦舌

齿痕

点刺

裂纹

瘀斑

老舌

嫩舌

Q42：苔质：

薄

厚

腻

腐

润

燥

滑

苔少

苔剥

镜面舌（舌苔几乎全部剥落）

Q43：苔色：

白

黄

黄白相间

灰黑

Q44：脉象：

浮

沉

迟

数

滑

涩

弦

细

结代

促

洪

濡

脉无力

其他

Q45：请注明脉象名称：

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